Ejemplos de historias clinicas

HISTORIA CLÍNICA
FECHA 17/SEPTIEMBRE/2010
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE JAIME SAUL GOMEZ ROBERTO EDAD5 AÑOS SEXO MASCULINO
NACIONALIDAD MEXICANA DOMICILIO COLONIA MONTONCUARTELES MUNICIPIO HUIXQUILUCAN INFORMANTE LAURA SEGURA GARCIA
ESCOLARIDAD KINDER
RELIGIÓN CATOLICA

MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE, CANSANCIO, DEBILIDAD Y PRESENCIA DE GRANOS EN LA CARA

2.ANTECEDENTES
HEREDO FAMILIARES DENEGADOS
CONVIVENCIA CON TRES FAMILIARES QUE PRESENTARON VARICELA HACE DOS SEMANAS

PERSONALES PATOLÓGICOS
NO HA PRESENTADO SARAMPION, VIRUELA, VARICELA, ETC.
SININTERVENCIONES QUIRURGICAS
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS PERSONALES. BAÑO DIARIO HABITACIÓN CASA PROPIA CON 3 CUARTOS, COMPARTE CUARTO CON HERMANOS , TIENE TODOS LOS SERVICIO(AGUA, LUZ,DRENAGE) CONVIVENCIA CON ANIMALES : PERROS
ALIMENTACIÓN: PECHO MATERNO SI_, POR 5 MESES , ABLACTACIÓN _A LOS 6 MESES , CARNE _________, LECHE ___________, HUEVO _____________, FRUTAS YVERDURAS _______________, CEREALES ___________OTROS __________________ NO RECUERDA LA EDAD
DEPORTES (ACT. FÍSICA/F) NINGUNA
ESCOLARIDAD KÍNDER
GRUPO SANGUÍNEO RH POSITIVO
DESARROLLOPSICOMOTOR: SIGUIÓ OBJETOS PRIMER MES SOSTUVO LA CABEZA 3 MESE S, SENTÓ 6 MESES CAMINO 11 MESES CONTROL DE ESFÍNTERES VESICAL / ANAL 1 AÑO

PERINATALES
PRODUCTO DE EMBARAZO DE CURSO, DE 40SEMANAS DE GESTACIÓN, SITIO DEL NACIMIENTO HOSPITAL NACIMIENTO POR (PARTO O CESÁREA)PARTO NORMAL ANESTESIA SI ESPECIFIQUE NO REFERIDA DATOS AL NACIMIENTO: PES 3KG., TALLA 48CM, APGAR 1MIN: 85MIN. 9,
NO PRESENTÓ PROBLEMAS AL NACIMIENTO

PADECIMIENTO ACTUAL
EL INFORMANTE RELATA QUE EL PACIENTE PRESENTO ESCALOFRIOS CANSANCIO, DEBILIDAD
FIEBRE DESDE LA MAÑANA (HACE 5 HORASAPROXIMADAMENTE).
ASISTIO A LA ESCUELA Y PERMANECIO AHÍ APROXIMADAMENTE CUATRO HORAS, DURARNTE SU ESTANCIA EN LA ESCUELA PRESENTO FIEBRE OBJETIVADA POR EL INFORMANTE DE 38°C Y COMENZARON A BROTARLE GRANITOS...