Embarazo en la adolescencia
R.I.F.: J-00002967-9
CAMPAÑA: SI NO Indique:__________________________
FECHA APROBACION COMITE: _________________ ACTA:__________________________ OFICINA
CODIGO: CODIGO DE EMPLEADO:
(1) MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO LIMITE(S) CLASICA MASTERCARD BS. _________________ DORADA VISA VISA Bs. _______________________ PLATINIUM MASTERCARD AVALADABLACK PREPAGADA BLUE
PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO:
NRO.(S) DE CONTRATO(S) ELEVADO(S):
OFICINA RECEPTORA: GESTIONADO POR:
(2) DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO: SEXO: F M NACIONALIDAD : VENEZOLANO EXTRANJERO Nº _________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD VENEZOLANOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD PERSONAL DIPLOMATICO Y EXTRANJEROS NO RESIDENTES:Y EXTRANJEROS RESIDENTES: C.I N°__________________________ PASAPORTE__________________________
ESTADO CIVIL: S C V D
FECHA DE NACIMIENTO:
PROFESION:
(3) DATOS COMPLEMENTARIOS DEL SOLICITANTE
Nº DE DEPENDIENTES: VIVIENDA: PROPIA HIPOTECADA ALQUILADA DE UN FAMILIAR OTRO: (ESPECIFIQUE)
FECHA DE ADQUISICION: ___________________________
VIVIENDA:_______________________________________ TIEMPO QUE HABITA: ______________________________
DIRECCION HABITACION(CALLE, CIUDAD,ESTADO): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TELEFONOS (INDICAR CODIGOS): HABITACION: E-MAIL: OFICINA: CELULAR:
R E L A C I O N E S
CLIENTEDEL BANCO: SI NO AÑOS COMO CLIENTE: POSEE CUENTA EN EL BANCO SI NO
C O N
SI
E L
NO
B A N C O
DOMICILIA PAGOS SI NO AFILIACION A PROVIMILLAS SI NO
POSEE CUENTA EN EL BANCO
D A T O S
PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO:
D E L
C O N Y U G E
FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD:
PRIMER APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.IN°__________________________ PASAPORTE N°_____________________
PROFESION:
EMPRESA DONDE TRABAJA:
CARGO:
ANTIGUEDAD:
SUELDO MENSUAL BS.:
INFORMACION LABORAL DEL SOLICITANTE
PROFESION: NOMBRE DE LA EMPRESA:
FIJO
INDEPENDIENTE
RAMO (ACTIVIDAD):
ACCIONISTA
CARGO:
_______% DE PARTICIPACION
OTROS
ANTIGUEDAD:
SUELDO MENSUAL BS:
DIRECCION OFICINA:
INGRESO MENSUAL BS:
O T R ODESCRIPCION:
T R A B A J O (A C T U A L)
ANTIGUEDAD SUELDO MENSUAL BS:
T R A B A J O A N T E R I O R
EMPRESA TRABAJO ANTERIOR: CARGO: ANTIGUEDAD SUELDO MENSUAL FINAL: FECHA DE RETIRO:
B A LA N C E
A C T I V O S BS.
PERSONAL
P A S I V O S
COMUNIDAD CONYUGAL
BS.
EFECTIVO CUENTAS POR COBRAR INMUEBLES VEHICULOS, MUEBLES Y OTROS O T R O S
CONCEPTOS SUELDO (ADICIONAL) COMISIONES /HONORARIOS INGRESOS(MENSUALES)
PRESTAMOS CUENTAS POR PAGAR HIPOTECAS POR PAGAR OTROS PATRIMONIO = ACTIVOS - PASIVOS I N G R E S O S Y E G R E S O S F A M I L I A R E S
TOTAL CONCEPTOS ALQUILER CREDITOS HIPOTECARIOS TARJETAS DE CREDITO (PAGO PROMEDIO MENSUAL) GASTOS FAMILIARES (COLEGIO, SEGUROS, CONDOMINIO) OTROS CREDITOS TOTAL EGRESOS (MENSUALES) INGRESOS DEL CONYUGE
OTROS
TOTALREFERENCIAS
CONCEPTOS EMPRESA DESDE MONTO CREDITO TELEFONOS
COMERCIALES
NOMBRES Y APELLIDOS PERSONALES (FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED)
CEDULA DE IDENTIDAD
TELEFONO OFICINA
TELEFONO HABITACION
BANCARIAS
BANCO NRO DE CUENTA INSTITUCION
TARJETAS DE CREDITO
TARJETA NRO
SOLICITUD 1
PRIMER APELLIDO: ESTADO CIVIL: S C V D SEGUNDO APELLIDO: PROFESION U OFICIO:
TARJETAS...
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