Encuesta prototipo

Prototipo de encuesta a realizar para diagnostico socio-económico de una comunidad rural del sur de Quintana Roo.
1. Nombre del (a) jefe(a) defamilia.-__________________________________________________
2. Número de integrantes.-____ discapacitados:_____
3. Hombres (>65) _____ Edades_________________
4. Mujeres (>65) _____ Edades_________________
5. Hombres(>15).-____Edades_________________________
6. Mujeres (>15).-____ Edades_________________________
7. Niños (<15).-____ Edades___________________________
8. Niñas(<15).-____Edades____________________________
9. Que idiomas hablan: MAYA ESPAÑOL Otros:_________________
10. Cuantos miembros solo hablan Maya _______ Cuantos solo Español _______otros___________
11.Cuantos integrantes de la familia saben leer y escribir.-____
12. Escolaridad máxima del jefe de familia.-___________________
13. Número de integrantes que aun estudian.-____
14. NivelPRIMARIA___ SECUNDARIA___ PREPRATORIA___ SUPERIOR___ otra_____________ ___
15. Cuentan con algún tipo de beca SI NO ¿Cuál?_______________________________________
16. Número de personas quetrabajan en la familia:___
17. Actividades que realizan.-___________________________________________________________
18. Ingreso familiar mensual promedio.-$_______________
19. Principalesegresos familiares__________________________________________________

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20. Cuenta con algún medio d transporte SI NO ¿Cuál(es)?________________________________
21. La viviendaes propia SI NO situación: RENTADA PRESTADA Otro_______________________
22. Cuartos____ Material___ Palapa____ Mixto___ P. tierra P. cemento P. loseta Familias por lote ____
23.Cuenta con electricidad SI NO posee: TELEVISOR LAVADORA EQ. SONIDO CELULAR
24. De donde obtiene el agua de uso doméstico POZO COL. PLUV. POTABLE Otro__________________
25. De...