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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 196
DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL MEDICO

Este es un cuestionario diseñado para conocer elperfil del estilo de vida de las personas con Diabetes Mellitus que ingresan al servicio de urgencias. Le agradeceremos que lea cuidadosamente las siguientes preguntas y conteste lo que usted considereque refleja mejor su estilo de vida en los últimos tres meses. Elija una sola opción de cada pregunta marcando con una X la respuesta elegida.

Le suplicamos responder todas las preguntas consinceridad, para así otorgarle un mejor servicio.

SEXO: Femenino ( ) Masculino ( ) Edad: ________ Edo. Civil:_____________________

|1. ¿Hace cuanto tiempo que le diagnosticaronDiabetes |a) reciente |b) 2 años a |C) 11 años a más |
|Mellitus? |diagnóstico a |10 años| |
| |1 año | | |
|2. ¿Ha acudido alservicio de nutrición de su Unidad |Si | | |
|Medicina Familiar? ||No | |
|3. ¿Ha llevado su régimen alimenticio de acuerdo a la |a) Siempre |b) Algunas |c)Casi nunca ||nutrióloga? | |veces | |
|4. ¿Con qué frecuencia hace al menos 20 minutos de |3o más veces | b) 1 a 2 veces |c) casi nunca |
|ejercicio? (caminar rápido, correr o algún otro) |por semana |por semana |...
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