Entrevista adulto psicologia

ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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II. QUEJAS PRINCIPALES
1. Fecha de inicio del Problema: ___________________________________
2. Reacción de los Padres:_________________________________________
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3. Reacción del niño:______________________________________________
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4. Reacción del Maestro: __________________________________________
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____III. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Lugar de nacimiento en la familia:_______________________________
Nivel de instrucción:____________________________________________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Lugar de nacimiento en la familia:_______________________________
Nivel de instrucción:____________________________________________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
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4. Actualmente el niño vive con:___________________________________
Nivel de instrucción del tutor:__________________________________
Ocupación del tutor:___________________________________________
5. Los padres son: Casados ( ) Convivientes ( ) Separados ( )
Madre Soltera ( ) Divorciados ( ) Viudo ( )
6. Enliste los hermanosdel niños y las relaciones con cada hermano (E=estable, I=inestable, C=conflictiva, M=mucha, P=poca, N=ninguna comunicación)
7.
|Nª Hijos |Nombres y Apellidos |Edad |Grado de |Relación con el |
| | | |Instrucción |niño |
|1 || | | |
|2 | | | | |
|3 | | | | |
|4 | | |...