Entrevista

Historia Clínica

Fecha de la entrevista: ______________________ Seudónimo: ______________

Entrevistador: _____________________________ Referido por: _____________

Ficha deidentificación:

Nombre: __________________________________________________ Edad: _______ años ______ meses. Sexo: _____________
Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________________________Estado Civil: __________________________
Nacionalidad: ______________________________ Religión: _______________ Practicante: Si ( ) No ( )
Escolaridad:________________________________________ Ocupación Actual: _______________________________________
Domicilio particular: ____________________________________________________________

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CalleColonia Ciudad Estado
Teléfono: _________________________________
Referencias de una persona a la que se le pueda llamar en caso necesario:
Nombre: _________________________________ Domicilio:________________________________________________________
Teléfono: ________________________________
Motivo de consulta: _________________________________________________________________________________________
Si alguien le sugirió que buscara ayuda psicológica, anotar referencia y causas:
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Área Familiar:

Familia de la que proviene:

Nombre del Padre: ________________________________________________________ Vive: Si () No ( ) Edad: _________
Escolaridad: ________________________________________________ Ocupación: _____________________________________
Características afectivas y emocionales: (incluir...