Errar es humano - auditoria

Resumen de lectura Errar es Humano: Construyendo un Sistema de Salud más Seguro. ) Paginas 86 - 130
V.- Sistema de Reportes de Errores
Mediante este informe emitido por la OIM (Instituto médico de Howrad Hughes) Mesa Redonda Nacional sobre la Calidad de la Atención de la Salud, se brinda las recomendaciones en 4 niveles, para las mejoras en seguridad de los sistemas de salud a implementarse enEEUU y las Américas:
A) Establecer un enfoque nacional, para crear liderazgo, investigación, herramientas y protocolos para mejorar la base de conocimientos acerca de la seguridad.
B) Identificar y aprender de los errores en forma inmediata, a través de informes obligatorios, así como fomentar de información voluntaria, con el objetivo de hacer que el sistema de salud sea más seguro.
C) Elevarlos estándares y las expectativas de mejoras en la seguridad, a través de acción de la supervisión de las organizaciones, los proveedores de salud y los grupos profesionales.
D) Creación de sistemas de seguridad dentro de las organizaciones de salud, a través de prácticas seguras en el nivel de atención.

Es así, que tomando como base estos principios, y al querer cumplir con la segundarecomendación que es: Identificar y aprender de los Errores, se evidencia la necesidad de contar con un sistema de reportes o notificación de errores, que en algunos hospitales o sistemas de salud se cumple, ya que después que un error se produce, se debe aprendery evitar que se repitan. Una forma de aprender de los errores es establecer un sistema de información. Los sistemas de información tienen elpotencial de servir bajo dos modalidades importantes. La primera teniendo un sistema de notificación obligatoria, y la segunda que se comporta como un sistema de notificación voluntaria.
1) Sistema de Notificación Obligatoria:Pueden ser diseñado como parte de un sistema público de atención, de organizaciones de salud responsables del desempeño. En este ejemplo, la información es a menudoobligatorias, por lo general se centra en los casos específicos que involucran daños graves o la muerte, puede resultar en multas o sanciones en relación con el caso concreto, y la información sobre el evento pueden ser conocidos por el público. Estos sistemas denotificación aseguran una respuesta, ante los informes específicos de lesiones graves, a su vez mantiene a las organizaciones y a losproveedores de salud (clínicas, hospitales) manteniendo la seguridad, y responden al público con su derecho de saber, además proporción incentivos a las organizaciones de atención de salud para implementar la seguridad interna, reduciendo la probabilidad de que se produzcan nuevos sucesos. Actualmente, por lo menos veinte estados han implementado un sistema de notificación obligatoria para efectosadversos graves.
2) Sistema de Notificación Voluntarias: los sistemas de información confidencial también puede ser parte de un conjunto programas para mejorar la seguridad del paciente y pueden ser diseñadas para complementar los sistemas de notificación obligatoria. Sistemas de Información Voluntaria, que por lo general se centran en un conjunto mucho más amplio de los errores y tratar de detectar lasdebilidades del sistema antes de la ocurrencia de un daño grave, puede proveervaliosa información a los organismos de atención de la salud.

Para cualquiera de los fines, el objetivo de los sistemas de notificación es el de analizar la información, reunir e identificar las formas para evitar errores futuros de ocurrencia. El objetivo, no es la recopilación de datos sin hacer ningún propósitoútil. Si no, más bien, la información debe ser proporcionada para el análisis y la consiguiente respuesta adecuada ante los errores.
Además la comisión considera que hay una necesidad de que ambos sistemas de notificación: obligatorias y voluntarias, deben funcionar por separad.
Tipos de sistema actual de Notificación en USA
Hay una serie de sistemas de información en el cuidado de la salud y...