estudiante

Historia Clínica
Datos de Filiación
Paciente Marlon Manuel Alvarez Escobar, de 53 años, sexo masculino, mestizo, casado, comunicador social, lugar de nacimiento Ambato, residencia ocasional y habitual Ambato, dirección: Cdla Naranjos, teléfono 0984659820, instrucción superior, tipo de sangre O+, religión católica, diestro.

Motivo de Consulta
Dolor lumbar
Enfermedad actual
Pacienterefiere presentar dolor en la región lumbar del lado derecho de fecha de inicio tanto real como aparente hace 3 días, intensidad 7/10, no refiere causa especifica pues afirma que fue de inicio insidioso, sitio de dolor la región lumbar derecha, se irradia a la región umbilical y abdominal inferior, dolor de tipo punzante. Síntomas acompañantes disuria, nicturia (orina hasta 8 veces por la noche) yfiebre. No se relaciona con ningún alimento en especial, de horario matutino, y se presenta todos los días, no se relaciona con el vómito, aumenta con la micción o la defecación, mejora con decúbito lateral izquierdo, no ha tomado ningún medicamento, en las ultimas horas el dolor se mantuvo constante, y actualmente afirma que el dolor continua igual.

Revisión de Sistemas
Disestesias en los miembrosinferiores, desde hace 7 meses
Historia pasada no patológica
Comida: 6 veces al dia, todos los días, al mismo horario, balanceada.
Alcohol: hace diez años comsumia alcohol, aproximadamente 3 veces por semana
Tabaco, drogas: negativo
Medicamentos: glibenclamida, 5mg, dos veces al día
Sueno: de 6 a 8 horas diarias
Orina: abundante, 4 o 5 veces al dia, amarilla, de olor suigeneris
Heces: unao dos veces al dia, color café, olor característico, consistentes

Historia pasada patológica
Infancia: no recuerda
Diabetes mellitus, dignosticada hace 7 años, toma glibenclamida 5mg

Hospitalizado por IVU hace 2 meses

Antecedentes patológicos familiares
Su padre murió por cáncer de estómago
Su abuela materna murió por diabetes

Historia Social
Hay buenas relacionesintrafamiliares. Vive con su esposa, su vivienda es propia de cemento, hay 3 habitaciones, todos los servicios básicos, no tiene mascotas ni animales cerca, su familia se mantiene con aproximadamente 900 dólares al mes. Se siente bien en su trabajo, le gusta lo que hace, tiene buenas relaciones con sus compañeros de trabajo

Examen Físico General
Paciente orientado en persona, tiempo y espacio, tranquilo,marcha coordinada
Biotipo picnico, expresa facies de preocupación, posición sentada.

Temperatura 39.5 ˚C
TA 120/ 60
Pulso 74 x’, +++, pulso salton, velocidad conservada, pared arterial elástica
FR 16 rpm, rítmica, costo abdominal

Peso: 55 kg
Talla: 1.66

Examen de la piel
Piel blanca, temperatura conservada, de humedad: conservada y sin olor, elástica, sin lesiones. Pilificaciónde acuerdo al sexo, uñas conservadas en manos y en pies ligeramente engrosadas y amarillentas.

Cabeza
Normocefalica.
Pelo implantación de acuerdo al sexo, café, no desprendible y sedoso.
Frente simétrica, movimientos conservados
Cejas, parpados y pestañas: conservados
Conjuntivas rosadas, húmedas y lisas
Globo ocular: conservado
Esclerótica lisa, blanca y humeda.
Cornea convexa,transparente y lisa.
Iris de color café, pupila de color negro, única, forma- tamaño y situación conservadas , todos sus reflejos conservados.
Fondo de ojo: no valorable (consultorio con mucha luz).
Examen funcional: conservado.

Nariz de forma recta, tabique central, mucosas incoloras y presencia de vellocidades, cornetes rosados, senos no sensibles.

Labios rosados, de forma y tamañoconservados, carrillos y encias rosados lisos y húmedos, dientes de color blanco y conservados en su totalidad, lengua de tamaño, movilidad y aspecto conservados, rosada, humeda. Paladar liso y húmedo con uvula central y única. Glandulas salivales de tamaño conservado y no sensibles.

Orejas arriñonadas implantación adecuada no dolorosas. Mastoides no sensible. CAE se aprecia membrana timpánica y...