Estudiante

HISTORIA CLÍNICA


Historia clínica No: 001
Fecha de ingreso: 18 de abril de 2012

ANAMNESIS
Nombre: Jairo David Villarreal Narváez
Documento de identificación: c.c.12.960.414Régimen: Subsidiado X Contributivo__ Vinculado__ Otro________
EPS: Emssanar
Dirección: Calle 6 Sur # 25/ 14 Barrio Santa Isabel.
Teléfono: 7 362645 Celular: 3135500345
Género:Masculino Edad: 50 Talla: 1.70 cm Peso: 80 kilos IMC: 27
Grupo Sanguíneo: O+
Fecha de Nacimiento: Día: 25 Mes: Mayo Año: 1962 Lugar de nacimiento: Pasto
Estado civil: Casado
Procedencia:Urbana
Escolaridad: Bachiller
Ocupación: conductor de carga pesada
Motivo de la Consulta: ” El usuario refiere tener dolor en el pecho “

ANTECEDENTES
Personales | Hipertensión |Familiares | Diabetes abuela materna |
Traumáticos | Accidente de tránsito hace 5 años |
Quirúrgicos | Osteosíntesis de radio |

EXPLORACIÓN FÍSICA
Sistema Cardiopulmonar:
Signos vitales de:
TA:140/90mmhg
FR: 13 respiraciones por minuto
FC: 90 pulsaciones por minuto
Presenta dolor torácico, disnea, taquipnea, diaforesis, piel pálida, cianosis
Auscultación: Al segundo día de evoluciónse auscultó un soplo sistólico y se diagnosticó mediante ecocardiografía Doppler una CIV muscular apical.
Posteriormente entro en shock cardiogénico, y se consideró la alternativa de tratamientopercutáneo por el elevado riesgo asociado a la reparación quirúrgica (paciente de edad avanzada en situación de shock). Tras la obtención del consentimiento informado del paciente, se realizó elprocedimiento (< 12 h posdiagnóstico de la CIV) por vía yugular interna y arteria femoral derechas, con monitorización mediante ecocardiografía Doppler transtorácica. Se administraron 100 U/kg de heparinay una dosis de cefuroxima (750 mg), implantándose inicialmente un balón de contrapulsación por vía femoral izquierda.
Se realizo una ventriculografía de contraste izquierda la cual demostró la...