Estudiante

Historia Clínica
Nombre completo:
MSF
Número de expediente:
166-94-13
Edad:
78 años
Sexo:
femenino
Lugar y fecha de nacimiento:
Maraita, Francisco Morazán
Residencia actual:
Maraita, Francisco Morazán
Estado civil:
viuda
Raza:
mestizo
Escolaridad:
primaria incompleta (5to grado)
Ocupación:
ama de casa
Religión:
Católica
Informante:
paciente y Nieta
Confiabilidad:confiable
Sala:
Cirugía de mujeres sala “A”
Cama:
10
Fecha de ingreso:
22 de agosto 2012
Fecha y hora de la elaboración de la historia: 21 de Septiembre a las 11:30 am
Historiadores: (estudiantes de 5to año de medicina)

SINTOMA PRINCIPAL :
Dolor abdominal en epigastrio, astenia , anorexia y hematemesis.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL :
Paciente femenina de 78 años de edad conocida porpresentar cáncer gástrico
refiere síntomas constituyentes, astenia de 8 meses de evolución, de instalación
gradual con debilidad generalizada, refiere perdida de peso de 6 a 8 libras desde
que comenzaron los síntomas, anorexia, disnea de medianos esfuerzo también de
8 meses de evolución.
La paciente refería dolor abdominal en epigastrio, de 2 meses de evolución, de
intensidad moderadaintermitente, de inicio progresivo, de carácter quemante,
exacerbado posterior a la ingesta de comida, atenuada con medicamento, el cual el
paciente no recuerda el nombre. Hematemesis de 1 mes de evolución.
Actualmente se encuentra en el 2do día postoperatorio.

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES:
Antes de la
enfermedad
Apetito

Durante la enfermedad

3 veces
1 veces
disminuido
F UNCIONESORGANICAS GENERALES:

Sed

6 vasos

6 vasos

mantenido

Micción

5 veces

5 veces

mantenido

Defecación.

1 vez

1 vez.

mantenido

Sueño

8 horas

5 horas

disminuido

REVISION POR ORGANOS APARATOS Y
SISTEMAS:
RESPIRATORIO
Afirma: disnea, tos
SNC
Afirma: mareos
CABEZA
Afirma: cefalea
OJOS
Afirma: uso de lentes
BOCA Y GARGANTA
Afirma: uso de prótesisDIGESTIVO
Afirma: melena, dolor
abdominal, anorexia, reflujo,
hematemesis
PIEL Y FANERAS
Afirma: herida quirúrgica en
abdomen
OSTEOMUSCULAR
Afirma: astenia, debilidad
generalizada

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ
Afirma: varicela a los 12 años de edad.
ENFERMEDADES DEL ADULTO
Afirma: osteoporosis, e insuficiencia venosa, paperas a los 71 años.ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS; TRAUMATICOS Y
QUIRURGICOS
Antecedentes hospitalarios y quirúrgicos
Fecha: 11 de Febrero del 2012
Institución: MEDICASA
Diagnostico: Colecistectomía
Fecha: abril del 82
Institución: Materno Infantil
Diagnostico: Legrado
Antecedentes traumáticos.
ninguno

ANTECEDENTES INMUNO ALERGICOS
ESQUEMA DE VACUNACION
Esquema de vacunación completo .
ALERGIASNiega: penicilina, lana, picaduras, medicamentos, polen, químicos aerosoles,
algunos perfumes, polvo.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
NACIMIENTO
Atendido por partera a término
DESARROLLO FISICO Y MENTAL
Primaria incompleta (quinto grado)
HABITOS
Niega: tabaquismos, drogas, ejercicios alcohol.

AMBIENTE FISICO
CASA:
Casa propia
Piso de cemento
Techo de teja
Pared de adoberepellada
Cocina con fogón dentro de la casa.

DISPOCISION DE EXCRETAS: Baño lavable
HABITACIONES: 3 habitaciones , 4 habitantes, 1 perro.
DISPOCION DE BASURA: la queman
SUMINISTRO DE AGUA: potable
Energía eléctrica
.

HABITOS DIETETICOS:
Cereales 3 veces a la semana
Leche 3 veces a la semana
Carnes 4 veces a la semana
Frutas todos los días
Carbohidratos 5 veces a la semana
Verduras: 5veces a la semana
Huevo 4 veces a la semana
DESCRIPCION DE HABITOS ALIMENTARIOS
Desayuno: frijoles, huevo, queso, tortilla y café
Almuerzo: carne, arroz, verduras tortillas y refresco.
Cena: plátano, mantequilla, frijoles, tortillas y jugo.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS

Ginecológico
Menarquia: 13 años de edad que duraba de 3 a 4 días
abundante y sin dolor
Menopausia :...