Estudiante

Fecha: 17/05/11 Hora: 2:00 Pm
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: Caicer Nayape Nancy Rocío Edad: 34 años Sexo: femenino Estado Civil: Casada Instrucción: Superior Lugar de nacimiento: Morona Santiago Residencia: Morona Santiago Religión: Católica Ocupación: Asistente administrativa
FIABILIDAD
Paciente orientado en espacio y tiempo, fuente directa, parece confiable.
MOTIVO DE CONSULTA:“Falta de aire y debilidad que no me permiten seguir con mis actividades diarias ”.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde hace 18 meses presenta disnea permanente, que no tiene relación con la posición (no presenta ortopnea), se intensifica al caminar y mejora con el reposo. La paciente afirma que los síntomas empezaron después de ser diagnosticada de Artritis Reumatoidea y empezar eltratamiento para esta enfermedad. No se acompaña de sibilancias, tos, ni esputo.
Además la paciente refiere haber presentado sangrado vaginal continuo durante todo el mes de febrero, con presencia de grande coágulos de sangre color rojo brillante, el cual cede con 2 ampollas que le aplican en el hospital (no recuerda el nombre); dismenorrea con cada periodo menstrual; de intensidad 8/10, que sepresenta 5 días antes de la menstruación y persiste la misma. Comenta presentar ciclos irregulares, con polimenorrea. También se acompaña de diarrea y meteorismo.
Hace 3 semanas, sus síntomas respiratorios se intensifican presentando disnea de pequeños esfuerzos, empeora al caminar y al realizar tareas cotidianas, mejora con el reposo; además se acompaña cefaleas bitemporales con una frecuencia 2 a3 veces por semana, que duran todo el día, de carácter pulsátil, de intensidad 6/10, con náusea y vómito. No usa medicamentos para calmar el dolor, pero afirma que el agua fría alivia la intensidad del mismo; se intensifica en periodos de stress. Todo esto se presenta acompañado de fatiga intensa, somnolencia y palidez marcada.
Motivo por el cual acude al Hospital de Sucua, le prescribenmedicación que no recuerda; sin embargo no presenta mejoría, por lo que es trasladada a esta casa de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES:
* Enfermedades pediátricas: Refiere “dolor de rodilla” desde los 8 años de edad

* Enfermedades del adulto
* Medicas:
Hepatitis tóxica hace 5 años. Tratada en casa de Salud (Sucúa), no recuerda el tratamiento recibió, pero se recuperó sincomplicaciones.

Artritis Reumatoidea hace 18 meses, diagnosticada por médico particular. Actualmente tratada con cloroquina, prednisona, ácido fólico, naproxeno y metrotrexato. Síntomas no ceden a pesar del tratamiento.

Gastritis atrófica hace 1 año, positivo H.Pilory. Diagnostico mediante endoscopía por médico particular. Tratada con un “líquido”, la paciente no recuerda el nombre.Actualmente recibe Omeprazol.

Anemia – hace 9 días, diagnosticada en el Hospital IESS Cuenca

* Quirúrgicas: No refiere.
* Ginecológicas :

Menarca: 14 años
FUM: 11/May/11
G1 P1 HV1 A0

* Psiquiátricas: No refiere
* Mantenimiento de la salud: vacuna influenza, entre otras que no recuerda.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ningún miembro de su familiarefiere patología.
ANTECEDENTES SOCIALES:
Nace en Morona Santiago, donde actualmente reside, es casada, tiene 1 hijo de 10 años de edad.
Vive en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos.
Tiene un trabajo estable como asistente administrativa.
Buen apoyo familiar.
Alcohol: Paciente refiere consumir, 2 a 3 vasos de “licor fuerte”, en un mismo día generalmente en eventos sociales;2 veces por mes.
400cc de alcohol (en 1 litro 40°) * 0,8 (densidad alcohol) = 320g de alcohol en 1 botella
320g / 5= 64g por vaso
3 vasos= 192g de alcohol.
Tabaco: No.
ANAMNESIS POR SISTEMAS:
General: Paciente colaborador, somnolienta, decaída, fascie no dolorosa, marcha con apoyo.
Piel: La paciente se muestra preocupada por presentar palidez marcada y eccema en rodillas...