Estudiante

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Nombre: Yensi Alexander Díaz Hernández Sexo: Masculino
Edad: 30
Lugar/fecha de nacimiento: 22/ diciembre/ 1982, Chiapas
Raza: Mestiza Religión: Católico Ocupación: Ninguna
Ocupación anterior: Técnico
Domicilio: Calle Granadas, lte 3, Manzana 11, Col. Los Ailes, Cuautitlan Izcalli, Estado de México. Tel: 5512635324
Acompañante y /oresponsable: Maribel Hernández Guzmán
Relación: Madre
Quien lo canaliza: Hospital General
Fecha: 15/enero/2013 Edo. Civil: Soltero

Motivo de consulta:
Heteroagresividad verbal y física, errores de juicio y conducta.

Padecimiento actual:

Inicia su PA a los 19 años aproximadamente, posterior a migración a Estados Unidos con la presencia de irritabilidad, actitud alucinada (soliloquios,risas sin motivante externo). heteroagresividad verbal y física aparentemente sin recibir tratamiento médico.
Se agrega vagabundeo se desconoce por cuanto tiempo. Regresa a los 22 a México, donde es observado con mal estado general , descuido de la higiene y aliño, pérdida de peso no cuantificada y actitud alucinada.
Es enviado a valoración al Hospital general, donde se inicia manejo conrisperidona 3 mgs/día , con mal apego y mala respuesta. Por persistencia de la conducta antes descrita y la exacerbación de la misma es traído a valoración.
Se decide el primer internamiento y egresa con diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Desde entonces con evolución a la cronicidad y el empeoramiento.
Ha sido manejado con diversos esquemas, entre ellos Haloperidol, Amisulpride, Perfenazina,VPM, Biperideno, clonazepam.
Refiere madre que desde hace 3meses, presenta irritabilidad, heteroagresividad verbal tendiente a la física, actitud alucinada y errores de juicio y conducta como estrangular a un perro y guardar cuchillos entre su ropa así como negativismo a medicamentos.

Historia Familiar:
Originario de Chiapas, su madre tuvo 5 hijos producto de una relación en concubinato con elpadre (guatemalteco) , de los cuales, Alexander ocupa el segundo lugar. Su padre abandona el hogar para irse a los Estados Unidos hace 10 años, posteriormente fallece. Su madre se casa con otra pareja y van a vivir al D.F. La dinámica familiar era violenta y la madre refiere que el padre la golpeaba y azotaba al paciente contra la pared, provocando que en una ocasión la madre saliera huyendo delhogar.
Los hermanos del paciente viven en forma independiente, una de ellas, la mayor, vive en Estados Unidos.
La relación actual con los hermanos es mala, siendo la madre la única responsable del paciente.
No cuenta con apoyo económico ni moral de parte de ninguno de sus familiares a excepción de la madre, lo cual ocasiona que abandone el tratamiento la mayor parte de las veces por iniciativapropia y otras por falta de recursos económicos.

Antecedentes heredofamiliares:
Niega la presencia de enfermedades crónico-degenerativas en la familia.
Niega antecedentes de enfermedades psiquiátricas en la familia.
Madre de 50 años con hepatopatía de 2 años de evolución.

Comentario: Yensi Alexander es miembro de la quinta generación de una historia de violencia familiar, no cuenta conapoyo de parte de sus hermanos y la relación con el padre fue especialmente violenta.

Historia Personal:

Antecedentes Personales Patológicos:
Niega enfermedades crónico degenerativas , traumáticas y de la infancia.
Toxicomanías: Inicia el consumo de alcohol a los 18 años, de manera ocasional y el consumo de tabaco a los 21, consumo no especificado pero referido como intenso.

Productode la segunda gesta de un embarazo normoevolutivo , parto vía vaginal eutócico en medio hospitalario a las 40 semanas de gestación, producto eutrófico, medre no recuerda APGAR.
Desarrollo adecuado en la lactancia, preescolar, escolar y pubertad. La madre no recuerda a que edad logro el sostén cefálico.
Retraso en el habla y la bipedestación; logrando la bipedestación a los 2 años y el habla a...