Estudio De Un Caso

CASO CLINICO

DATOS PERSONALES

Nombre: Carmen, Vicente
Edad: 76 años
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 15-01-1936
Dirección: calle Reina 936.
Estado civil: Casada.
Profesión: maestra de enseñanza primaria jubilada.


MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente consulta por astenia, debilidad, anorexia, perdida de peso y cefaleas frecuentes.


ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUALPaciente de 76años de edad con antecedentes de HTA esencial desde hace 12 años aproximadamente, para lo cual ingiere como medicación, Enalapril 20 mg. Manifiesta que últimamente no controló su T A como se le había indicado y que tampoco respetó la dieta habitual.
Hace seis meses se le realiza prótesis de cadera derecha por fractura tras sufrir caída en su domicilio, el día de hoy acude al centro desalud acompañada por su hija quien refiere que desde la cirugía de cadera presenta astenia, tristeza, sensación de debilidad y anorexia con adelgazamiento de 9Kg. Paralelamente se queja de perdida en la memoria reciente y cefaleas de una semana de evolución no medicada.
Además refiere miedo a caerse y fracturarse de nuevo, por constante sensación de inestabilidad, motivo por el que no desea salirde su domicilio. No tiene contacto social.
Medico deriva para internacion para complementar estudios.


ANTECEDENTES PATOLOGICOS:


• Hipoacusia derecha diagnosticada hace 15 años, usa audio-prótesis derecha.
• HTA esencial desde hace 12 años.
• Trastorno crónico del sueño.
• Incontinencia urinaria.
• Infecciones urinarias de repetición en los últimos dos años.• Esofagitis.



ANTECEDENTES QUIRURGICOS

• Prótesis de cadera hace 6 meses.
• Apendicectomía a los 24 años.



ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

Alimentación: Dieta variada con predominio de carnes. Desde el diagnostico de HTA disminuyo la sal de mesa pero refiere que no en forma constante.
Apetito disminuido con pérdida de 9kg. En los últimos 6 meses.
Sed: normal. Valoracióndel estado nutricional: peso: 50 Kg; talla: 1,57 m IMC: 20.32
Diuresis: la paciente padece de incontinencia urinaria de esfuerzo, refiere que le sucede con mayor frecuencia durante el día y desaparece por la noche, y que comenzó luego de la cirugía de cadera. (Escala de Sandvick: gravedad: 3 ligera)
Catarsis: Controla la deposición sin episodios de incontinencia; manifiesta que siempre fuenormal, heces formadas, no constipado.
Sueño: Trastorno crónico del sueño tratado con lorazepam 1mg. En la noche antes de acostarse.
Deambulación: equilibrio en sedestacion, conservado el estático el dinámico no, por debilidad. Bipedestación posible, ambulación posible solo con ayuda.

ANTECEDENTES TOXICOS: no refiere.


TRATAMIENTO MEDICO HABITUAL:


Enalapril 20 mg.
Lorazepam 1mg. /noche.
Omeprazol 20mg.
Fluoxetina 20mg.



EXAMEN FISICO:



TA 160/85 mmHg, pulso normal a 74 lpm, Tª 37ºC, FR: 20 c. x min. Peso 50kg., talla 1.57m.Consciente, orientada en persona y espacio, parcialmente en tiempo.

PIEL y FANERAS: piel blanca, de pigmentación rosa pálido, de textura arrugada y curtida, ligeramente húmeda y tibia con una Tº axilar 37º C, se observa edemasen ambos miembros inferiores (fovea: 1+) y venas ingurgitadas en MMII pero no varicosas. . Uñas: no presenta micosis, lecho ungueal rosado. TCS: elasticidad conservada.

CABEZA Y CUELLO:
Cabeza: simétrica, implantación pilosa normal, sin calvicie, cabellos moderadamente canosos. No presenta dolor superficial pero se queja de cefalea con predominio frontal.
Cráneo y rostro: simétricos, presentaefélides hipercrómicas pequeñas, presenta arrugas de la piel normales para la edad.
Cavidades orbitarias y globo ocular: de tamaño normal, simétricas, no presenta estrabismos. Córnea: arco senil incompleto en ambos ojos.
Conjuntivas: húmedas.
Pupilas: central y simétricas, presenta acomodación de la visión para cerca y para lejos Nariz: agrandada, orificios nasales permeables.
Boca:...