Evaluación psicopedagógica

Fecha
I. Datos generales.
Datos del alumno(a):
Nombre completo: Sexo: Lugar y fecha de nacimiento:
Edad: años meses. CURP:
Domicilio: Teléfono:
Nombre de la madre: Teléfono: Nombre del padre: Teléfono:
Nombre del tutor(a): Parentesco: Teléfono:

Datos del servicio de educación regular:
Nivel educativo: Grado escolar Turno Nombre de lainstitución educativa regular
Teléfono: Fecha de ingreso a la institución educativa regular Maestro(a) de grupo
Director(a) Zona escolar Supervisor(a) / Inspector(a)

Datos del servicio de educación especial:
CAM o USAER Turno Zona Escolar Fecha de inicio de atención
Maestro(a) Psicólogo(a)
Trabajador(a) social Maestro(a) de comunicaciónDirector(a) Supervisor(a) / Inspector(a)

Datos relacionados con la escolarización del alumno o alumna:
Indique los servicios a los que ha asistido Ciclo o ciclos en los que asistió al servicio Nombre de la institución Indique el tiempo ¿Continúa asistiendo al servicio?
Educación regular Inicial
Preescolar
Primaria
Secundaria
Educación especial CAM Inicial
CAMPreescolar
CAM Primaria
CAM Secundaria
CAM Laboral

¿Ha permanecido el alumno o alumna más de un ciclo escolar en algún grado? Sí No ¿En cuál? Número de veces

II. Antecedentes del desarrollo. De los aspectos enlistados, registre preferentemente la información más relevante sobre los antecedentes del desarrollo del alumno o alumna evaluado(a), rescatada de laentrevista a la familia.
A. Características del Embarazo :

Control médico: , duración del embarazo: , alimentación: , enfermedades: ,
traumatismos: ,Edad de los padres: Qué número de embarazo: ,
B) Características perinatales:

Lugar de atención: Tipo:___________________________ posición: _______________________________ llanto: ____________ respiración: _______________ peso: _________________________________ talla: ____________________________________
Problemas para alimentarlo:____________________________________________________________

________________________________________
Complicaciones:____________________________________________________________

_________________________________________________
C) Historia médica:
Enfermedades:____________________________________________________________

_____________________________________________________, Exámenes médicos realizados______________________________________ Accidentes: ______________________________________________,Hospitalizaciones___________________________________________

____________________________________________________________

________, Servicios médicos con los que cuenta: _________________________________ Condiciones de salud___________________________________, Tratamientos médicos que recibe: (Nombre):_____________________________________________________ Dosis: ______________________________
D. Antecedentes heredo-familiares (enfermedadescrónicas, adicciones o enfermedades hereditarias).

E. Desarrollo psicomotriz:
Sostuvo la cabeza Se sentó Gateo Caminó


Primeras palabras Frases Control de esfínteres


III. El contexto familiar. De los aspectos enlistados, registre preferentemente la información relevante rescatada de la entrevista a la familia.

1. Estructura: Personas que integran la familia

NOMBRE EDAD...