Evalucion accvascular de hemodialisis

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MANUAL DE PROCEDIMIENTO
PARA LA EVALUACION , SEGUIMIENTO Y CONTROL
DE LOS ACCESO VASCULARES
HEMODIALISIS

EVALUACION PRE IMPLANTANCIÓN
DERIVACION A ESPECIALISTA
VALORACION DE ENFERMERIA












DIALISIS NORDIAL LTDA
ANTOFAGASTA
2008




* Actualización Enero 201

DERIVACION PARA EVALUCION DEL ACCESO DE HEMODIALISIS.

Date: Fecha :/ / / / Referred to ☐ Interventional radiologist/nephrologist ☐ Radiólogo ☐ Nefrólogo ☐ Surgeon ☐ Cirujano Vascular.
Dr. Dr. (a) :___________________________________ .PhoneN º de teléfono: _____________________Fax #:HEMODIALYSIS UNIT CONTACTS HEMODIÁLISIS contactos de la unidad
Referring Nephrologist: Referido por Nefrólogo o Internista :___________________________Phone #: Nº de teléfono: Fax #:________________
Referring Dialysis Unit : Refiriéndose Unidad de Diálisis:     Contact Person: Persona de contacto:________________  Phone #: N º de teléfono: ____________

Fax #:PATIENT DEMOGRAPHICS DATOS DEL PACIENTE .

Patient's Name Nombre del Paciente       SS# DOB Fecha de Nacimiento/ / / /
Address Dirección      City Ciudad    State Patient's Phone Teléfono ___________ Emergency Contact
Contacto de Emergencia     PTeléfono ______________________
Insurance Isapre :_____________________________________-Phone
REASON FOR REFERRAL AND PROCEDURE REQUESTED MOTIVO DE REFERENCIA Y PROCEDIMIENTO QUE SE PIDE

Reason Razón________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________          _____________________________________________________________________________________
Procedure/Evaluation Requested Procedimiento / evaluaciónsolicitada   _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________        _____________________________
Desired Access Acceso deseado           _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Date of Scheduled Procedure (If known) Fecha de Procedimiento programado (si lo conoce) / / / / Location: Ubicación:         
CURRENT ACCES

HOJA DE EVALUACION DE ENFERMERIA
COMPLICACIONES ACCESO VASCULAR


Type: Tipo: ☐ Fistula ☐ Fístula ☐ Graft ☐ injerto ☐ Catheter ☐ catéter .☐ Port Side: Lugar ☐ Izquierda ☐ Right Extremity: ☐ Derecho . Extremidad ☐ Arm Brazo ☐ ☐ Leg ☐ Pierna
Location: Ubicación: ☐ Upper ☐ Alto ☐ Lower ☐ Baja ☐ IJ ☐ O☐ Otro:_______________________________________________________
Access Insertion Date: Acceso fecha de inserción: / / / / Surgeon Cirujano   HHospital  
Most Recent Access Blood Flow Rates/Pressures: (Check all that apply) Recent Surgical/Radiologic Interventions to Access: Intervenciones Quirúrgicas y/ o radiológicas :

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