Evauación vocal

FICHA FONOAUDIOLÓGICA DE EVALUACIÓN VOCAL

I. DATOS PERSONALES
Nombre: ……………………………………………………………………….
Fecha de Nacimiento: …………………….. Edad: …………………….
Ocupación:…………........................................................................................
Motivo de Consulta: …………………………………………………………..
Diagnóstico ORL:……………………………………………………………..
Teléfono: ……………………………Celular: …………………………….
Mail: …………………………………………………………
Fecha de evaluación: ………………………………………...
Nombre del evaluador: ………………………………………

II. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
EnfermedadesImportantes: ……………………………………………………
Accidentes: …………………………………………………………………….
Hospitalizaciones: …………………………………. Tiempo: ……………..
Tratamientos Médicos: ………………………………………………………...
Asma……….Alergia………. RGE………… Problemas auditivos………..
Otros……….
Operaciones: …………………………………………………………………..
Tratamientos Fonoaudiológicos previos: ……………………………………...
Tratamientos Psiquiátricos:……………………………………………………
Antecedentes Familiares: Disfonía……………………………………………..
Hipoacusia…………………………………………..

III. ANTECEDENTES VOCALES
o¿Cómo comenzó el problema?..…………………………………………………….
o ¿Hace cuánto tiempo comenzó?.................................................................................
o Demanda Vocal:……………………………………………………........................
o Voz hablada (horas)………….. Voz cantada (horas)…………….
o *¿Utiliza su voz en otras actividades?.......................................................................
o*Características ambientales del lugar donde canta o actúa………………………..
o *¿Hace cuánto tiempo que canta?.............................................................................
o *¿Qué tipo derepertorio canta?.................................................................................
o *¿Ha estudiado canto? ¿Cuánto...