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  • Publicado : 8 de noviembre de 2010
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Ficha Clínica

Nombre: Justo López Calvillo
Edad: 76 años
Origen: Tampico, Tamaulipas
Residencia: Tampico, Tamaulipas
Estado Civil: Viudo
Religión: Católico
Empleo: Actualmente desempleado /antes músico
Escolaridad: Secundaria Terminada
Ingreso: 07 de septiembre del 2010
Interrogatorio: indirecto a su hija; debido a que el paciente se encontraba en un estado de afasia.
AntecedentesHeredofamiliares
Papá: Finado – desconoce causas
Madre: Finado – Asma
Paciente – DM2 descontrolado
- No se determinaron ni tiempo de Dx ni tratamiento debido a que el paciente fue dado de alta.Antecedentes Personales No Patológicos

Alimentación: Adecuada en cantidad y variedad.
Tabaquismo: Desde hace 58 años. 6 cigarros diarios.
Índice tabaco – 17.4 (No de cigarros al día/ No en unacajetilla) (Años de fumador)
El costo al mes es de $180.00 y anual de $2,190.00

Alcoholismo: Desde los 17 años hasta hace 10 años a razón de cada fin de semana hasta llegar a la embriaguez.Drogas: Negadas.
Inmunizaciones: Desconoce
Escolaridad: Secundaria terminada

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la infancia: Desconoce.
Fracturas: Hace 30 años fractura de radio ycubito izquierdos sin secuelas.
Antecedentes quirúrgicos: Hace 40 años por 3 puñaladas
Transfusiones: Niega.

Padecimiento actual
Perdida súbita del conocimiento
Exploración Física

Signosvitales (20/09/2006):
FC: 92 x min
FR: 20 x min
TA: 153/98mmHg
Temp: 36.5°C
Cráneo y cara
Sin datos de traumatismo
Sin alteraciones aparentes.
Ojos y oídos
Con ptosis palpebral izquierdaNariz
Sin alteraciones aparentes

Cavidad oral
Con adoncia total.
Regular estado de hidratación.
Presencia de secreción retrofaringea verdosa
Cuello
Cilíndrico, móvil
No ganglios palpables
NoIY o soplo carotideo

Linfático
Sin adenomegalias.

Tórax.
Tonel
Sin datos de dificultad respiratoria
Cs Ps con murmullo vesicular normal
Estertores gruesos en base pulmonar derecha...
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