Ficha de identificacion

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Ficha de identificación
I
Nombre:
Edad :--------------------------------escolaridad:_----------------------------------
Fecha de nacimiento:_______________ dirección:_____________________
Ocupación:_____________-estado civil:_-------------------
Teléfono:______________ religión:______________-
Responsable:________________________
Escolaridad del responsable:_________________________Ocupación del responsable:____________________________

Nombre de la madre:___________edad:________
Escolaridad:-______________ ocupación:_------------------------teléfono:_________-
Domicilio:_______________________________-

Nombre del padre:___________edad:________
Escolaridad:-______________ ocupación:_------------------------teléfono:_________-
Domicilio:_______________________________-Estado civil de los padres:___________________-
Cuantos hermanos tiene:_____________________
Lugar que ocupa entre los hermanos del mayor al menor:________________---

II personas que conviven con el niño en su casa incluyendo hermanos.

Nombre completo. Parentesco. Edad.

III motivo de la consulta

* Describa de manera general las dificultades actuales deladolescente:

* Cuando se noto por primera vez el problema

* El niño esta recibiendo algún medicamento en este momento:

* Como afecta en la conducta en relación al entorno.

* Como es la frecuencia y la intensidad desde el momento de la detección hasta ahora.

* Quien lo detecto y que se ha hecho para modificar la conducta

* Que es y cual es la expectativa delservicio

IV aspectos del desarrollo ( prenatales)

* Embarazo fue deseado
* Actitud de los padre
* Embarazo planeado
* Complicaciones durante el embarazo
* Duración del embarazo
* Estado de salud de la madre durante el embarazo
* Mencione si tuvo alguna enfermedad grave durante el embarazo que haya requerido atención con medicamento o reposo
* Durante elembarazo la madre recibió algún medicamento
* Durante el embarazo la madre fumo
* Durante el embarazo la madre tomo bebidas alcohólicas
* Durante el embarazo la madre utilizo drogas
* Embarazo a termino o prematuro
* Vivencia de la madre durante el embarazo
* Enfermedades internas ( rubeola, infecciones urinarias, varicela)
* Que alimentación llevaba
* Realiza algúnejercicio actual
* Expectativa en torno al hijo

(perinatal)

* Complicaciones durante el parto
* Lloro al nacer
* Conoce el APGAR cual fue
* Alguna cuestión relevante en las primeras horas de vida
* Presento ictericia
* Tipo de parto
* Complicaciones después del parto
* Peso al nacer
* Con o sin dificultades al nacer
* Talla
* Alimentación materna* Destete
* Alimentación artificial
* El niño tiene problemas para dormir

( posnatales)

Conducta Edad Conducta Edad

Control cefálico
Bipedestación
Camino
Dijo sus primeras palabras
Control de esfínteres durante el día
Como se le enseño a caminar
Como aprendió a controlar el esfínter
Estado físico actual
Se baña solo
Se vistesolo
Come con cuchara
Tiene muchos accidentes
Ha convulsionado
Ha presentado rigidez

(desarrollo del lenguaje)

* problemas de lenguaje (especifique)
* problemas para decir una palabra o letra
* el niño responde a fuentes sonoras
* cuando empezó a decir sus primeras palabras
* balbuceo
* sigue instrucciones de forma verbal
* comprende lo que se le pregunta o esnecesario repetirle
* se le dificulta relatar experiencias
* tiene dificultad de visión
* tiene dificultad para escuchar
* es lento para aprender

V. historia medica psiquiátrica

* Hubo un problema especial en el crecimiento y desarrollo de el niño durante los primeros años de vida
* El niño ha recibido evaluación o tratamiento para el problema actual
* Que impresión...
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