Ficha

Historia Clínica Pediátrica
Instituto Mexicano del Seguro Social / Cruz Contreras

1. Ficha de Identificación

cama:

________ / ________/ _______

Nombre__________________________________________________ afiliación _________________________________ _____
Edad_________ Sexo ________
Informante ___________________ Edad ________________ Escolaridad ___________________

2.Antecedentes
Madre

a) Heredo Familiares
Edad ______ Ocupación _______________ Escolaridad _____________ Gesta _____ P ________ C________ A _______,
Especifique_________________________________________________________________________________________

Padre

Edad ______ Ocupación _______________ Escolaridad _____________ Toxicomanías ____________________________
Especifique_________________________________________________________________________________________

Patología
(infecciosa,
endocrinopatías,
neoplásicos,
hematológicos,_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

etc)

b)

Personales Patológicos

Enfermedades,
quirúrgicos, alérgicos,
transfusionales, etc.

c) Personales No patológicosHábitos personales. baño ___________,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) __________________________________________________
Convivencia con animales ___________________ otros_____________________________________________________________________
Alimentación: Pecho materno ____, por __________ meses , ablactación ___________ , destete _____________otros __________________________Carne _________, leche ___________, huevo _____________, frutas y verduras _______________, cereales ___________otros __________________
Deportes (act. Física /f)_____________________ Escolaridad...