Fisiopatologia respiratoria

FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

1.- HIPOXEMIA E HIPOXIA

Cuando las alteraciones de la ventilación y de la perfusión alveolar sobrepasan las posibilidades de compensación, los gases en la sangre arterial se apartan del rango normal, con el consiguiente riesgo para la respiración celular.
La cantidad de oxígeno que se aporta a los tejidos generalmente excede a las demandas metabólicas. Cuandolas necesidades son mayores que el aporte, los tejidos utilizan vías anaeróbicas para la generación de energía. Si este desbalance no se corrige, se produce acidosis por acumulación de ácido láctico, se altera aun más el metabolismo celular y, eventualmente, la célula puede morir.
En este capítulo revisaremos algunos conceptos sobre hipoxemia y analizaremos el problema de la falta de oxígeno alnivel celular o hipoxia, que, como veremos, no es siempre resultado de un aporte pulmonar o PaO2 disminuido.
En rigor, hipoxemia se refiere a una baja del contenido y/o presión parcial de O2 en la sangre arterial. Sin embargo, esta definición amplia se presta a confusión, ya que la relación entre PaO2 y contenido de O2 no es lineal y depende de muchas variables: la PaO2 puede caer bajo lo normal sincambios significativos en su contenido, mientras que el contenido puede estar muy disminuido sin cambios en la PaO2 (anemia o intoxicación con CO). Para evitar estos problemas, nos atendremos a la acepción de uso más difundido: hipoxemia es la disminución de la PaO2 bajo los límites normales para la edad del sujeto. Con esta definición se enfatiza el papel del aparato respiratorio, del cualdepende la PaO2. Las situaciones en que se produzca discrepancias entre PaO2 y el contenido serán debidamente destacadas.

HIPOXEMIA

El parámetro de oxigenación arterial que evalúa la función pulmonar es la PaO2, ya que es la función intercambiadora de gases del pulmón la que generalmente determina su valor. Por otro lado, cuando lo que se desea examinar es la respiración tisular, no sólo interesala presión, que es la determinante del flujo de O2 a las mitocondrias, sino también la cantidad de moléculas de O2 aportadas al tejido por unidad de tiempo. Este aporte depende tanto del contenido de O2 arterial como de la cantidad de sangre que llega al tejido por unidad de tiempo.
La disminución de la PaO2 puede deberse a múltiples factores:

1. Disminución de la presión parcial del oxígenoinspirado

• Disminución de la presión barométrica: altura
• Disminución de la fracción de oxígeno en el aire inspirado: consumo del O2 por respiración en espacios cerrados (minas, equipos de sumersión, aparatos de anestesia, etc.), o en procesos de combustión (incendios, estufas, etc.)
• Desplazamiento del O2 por gases inertes: nitrógeno, metano (minas, pozos)

2. Insuficienciade la oferta pulmonar

• Hipoventilación, trastornos de la relación [pic]/Q o de la difusión

3. Cortocircuitos circulatorios de derecha a izquierda

• Fístulas arteriovenosas intrapulmonares, comunicaciones intracardíacas.
 Con la ayuda del examen de gases arteriales, la diferenciación de estos tres mecanismos es generalmente fácil, aunque puede haber problemas con lascomunicaciones interauriculares que se abren o que revierten su flujo, al agregarse hipertensión pulmonar por enfermedad pulmonar:
• Si hay hipoxemia con alza concomitante de la PaCO2 y  la PA-aO2 está normal, puede afirmarse que la causa es una hipoventilación alveolar global
• Si la PA-aO2 está aumentada, con PaCO2 normal o baja, la hipoxemia se debe a trastornos de la relación [pic]/Q
• Sitanto la PA-aO2 como la PaCO2 están aumentadas, la hipoxemia tiene un origen mixto
Como se vio en los capítulos anteriores, la determinación de los gases arteriales en ejercicio y con la administración de oxígeno permite avanzar en el diagnóstico fisiopatológico:
• En la disminución de la relación [pic]/Q debida a obstrucción bronquial difusa el ejercicio puede aumentar la PaO2 al aumentar...