FORMATO DE SALUD

Descentralización del sistema de salud en
el contexto del federalismo
Gustavo Merino

Introducción
En 1996 se inició el proceso de descentralización de
los servicios de salud que atienden a la población
abierta, el cual se construyó sobre reformas instrumentadas a mediados de los ochenta. De manera paralela se llevaron a cabo acciones desconcentradoras
de algunos servicios provistos porlos institutos de
seguridad social. Aunque con características y problemática propia, estos esfuerzos descentralizadores
no representan políticas aisladas del sector salud, si no que se enmarcan en, y a su vez contribuyen a, un
proceso de cambio del sistema federal mexicano, que
tiende hacia la descentralización de las responsabilidades de operación de ciertos servicios públicos.
En esteensayo se examina la descentralización
del sistema de salud para la población abierta en el
contexto de las relaciones entre los diferentes órdenes de gobierno, con especial referencia a los aspectos de gasto y financiamiento de los servicios y a la
división de funciones entre gobiernos. Se parte de la
premisa de que tanto el proceso de descentralización
en materia de salud, como el propiofuncionamiento
del sistema de salud posterior a las reformas, están
acotados en su alcance y funcionamiento por la estructura del federalismo mexicano, por lo que para
resolver algunas deficiencias del sistema de salud es
necesario reformar el federalismo y no limitarse exclusivamente a reformas sectoriales.
La descentralización se ha promovido en México
y en muchos otros países como vehículo paramejorar la provisión de los servicios públicos, bajo el arPor los comentarios e información que aportó para estre trabajo, agradezco a Jacqueline Arzoz y María Fernanda Merino, y
por su hábil asistencia en la investigación, a Karla Breceda y Marco Antonio Berger. Por supuesto, todos los errores son responsabilidad del autor.

gumento de que las autoridades estatales y locales
conocen mejor queel gobierno federal las necesidades y preferencias de los ciudadanos, en virtud de estar más cerca de éstos, lo que acarrea ganancias en
eficiencia y por lo tanto en el bienestar social. Otros
argumentos utilizados, en especial en el caso de México, incluyen la promoción de una mayor participación financiera por parte de los gobiernos estatales
en la provisión de los servicios públicos y laatención
a presiones políticas. El fortalecimiento del federalismo es otro argumento utilizado para justificar las
medidas descentralizadoras. 1
La primera parte de este capítulo es una breve
descripción de los procesos de descentralización en
el sector salud, donde se identifican sus alcances y limitaciones. En la sección inmediata se sitúan estos
procesos en el contexto de la evolución delfederalismo mexicano. Posteriormente se analizan las restricciones a la descentralización desde los ámbitos fiscal
y laboral y sus implicaciones para la provisión de los
servicios. Se concluye con algunos comentarios.
Procesos de descentralización
del sector salud
Se pueden distinguir dos procesos de descentralización de los servicios de salud para la población
abierta, con una etapaintermedia de pocos cambios.
En la década de los ochenta se llevó a cabo el primer
esfuerzo por descentralizar algunos aspectos relacionados con la provisión de los servicios de salud. És1 En México se habla de federalización para referirse a un proceso de descentralización y devolución; aunque la acepción original del término y de uso en otras países (incluso en México durante las dos décadasposteriores al proceso revolucionario) se
refiere a un proceso de centralización de facultades a favor del gobierno federal.

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Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en salud

4Descentralización del sistema de salud en el contexto del federalismo

te incluyó la transferencia de la responsabilidad de
operación de algunos hospitales y unidades médicas
de primero y segundo nivel,...