Formato para pae

VALORACION DE LAS NECESIDADES EN NIÑOS DE 0 A 5 AÑOS
Nombre del alumno:
Fecha de entrega: Servicio:
1.
D
A
T
O
S

M
E
T
O
D
O
L
O
G
I
C
O
S

Nombre: Fecha de nacimiento:

Edad: Sexo: Procedencia :

Edad de la madre:Fecha de revición: Hora:

Religión: La información es proporcionada por:

Diagnostico medico:Sede: Servicio: Registro:


2.
F
A
M
I
L
I
A Antecedentes familiares:
Abuelitos:
Características de la vivienda Propia: Rentada:
Tipo deconstrucción:
Servicios Intradomiciliarios:
Depósito de excretas:
Descripción de la vivienda:
Ingreso económico de la familia:

Medios de transportes de la localidad:

¿Cuánto tiempo haces de tu casa al centro de salud más cercano?

¿Y de tu casa al Hospital?

MAPA FAMILIAR

Abuelos paternos Abuelos maternosPadres

Hermanos


Descripción de la familia incluyendo los antecedentes de salud y edad de cada uno de los pacientes y las relaciones afectivas de la familia nuclear y extendida.
Nombre Edad Sexo Escolaridad Relac.
Afectiva Enfermedades




IV.

A
N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S Valoración de las necesidades básicas del niño: completa la información, incluyendo las palabrasdel familiar.

Peso al nacer _____________ Talla al nacer___________ lloro al nacer____________
Respiro______________ Se realizaron maniobras de resucitación______________________
Motivo de consulta/hospitalización
____________________________________________________________

__________________
____________________________________________________________

__________________

Algúnmiembro de la familia padece o padeció el problema de salud que tiene el niño______________ ¿Quién?__________________ ¿Cuándo? ____________________
El niño es alérgico. Si___________ No____________ Si la respuesta fue si a que es alérgico_________________________ Que dificultad presenta para satisfacer sus necesidades____________________________ Vacunación_____________________________1. Alimentación

El niño fue alimentado con: ___________ Biberon: ______________ Vaso:_____________
¿Con que frecuencia?_______________ Cantidad:____________ Dificultad:_______________
Horario:________ Tipo de alimentos:___________ Picados:___________ Licuados:__________
Otros:________ Come solo_________ Con ayuda:________ ¿con quien come?___________
________________Lugar:_________________________

¿Cuáles son los alimentos preferidos?______________________________________________
¿Qué alimentos rechaza?_________________________ Dieta especial____________________
Alergias alimentarias:_____________ Otros: explique si tiene:____________ Alimentación
Especial:__________________
Cantidad de aliemtos

Desayuno ComidaCena
Cereales ____________ ______________ _______________
Frutas _____________ _______________ _______________
Vegetales _____________ _______________ _______________
Carne ______________ ________________...