Formatos Historia Clínica Odontológica

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA






COMITE DE HISTORIAS CLINICAS




FORMATOS
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA



CONTENIDO

HISTORIA CLÍNICA GENERAL
HOJA DE EVOLUCIÓN DE HISTORIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
HOJA DE INTERCONSULTA
FORMATO DE REEVALUACIÓN
HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS
ANEXOS:

1. CONTROL DE PLACA
2. TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
3.EXÁMEN PERIODONTAL
4. EXAMEN RADIOGRÁFICO
5. EXAMEN CLÍNICO DE ATM
6. PRÓTESIS TOTAL
7. ODONTOPEDIATRÍA






MEDELLÍN
2003

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
INSTRUCTIVOS DE DILIGENCIAMIENTO


A. HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA GENERAL

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA
ODONTOLÓGICA GENERALObjetivos:

Registrar toda la información contemplada en la Historia Clínica relacionada con la identificación, anamnesis, examen estomatológico, diagnostico, plan de tratamiento y evolución del tratamiento odontológico.

Número de historia: Se asumirá como tal al número del documento de identificación del paciente, por lo que se debe anotar, en forma clara, el número de la cédula de ciudadanía otarjeta de identidad. Si es menor de edad y no tiene tarjeta de identidad, se coloca el número del registro civil de nacimiento, seguido de un guión con el número de hijo que ocupa o el número de cédula de la madre.

Fecha de ingreso: Anotar en números arábigos y con dos dígitos, el día, mes y año (últimos dos dígitos) en que el paciente ingresa al servicio odontológico.

1. IDENTIFICACIÓN:Nombre: Se debe anotar apellidos y nombre del paciente; si no tiene segundo apellido, trazar una línea horizontal en la casilla que lo solicita .

Número de identificación: Registrar con letras en la casilla que corresponde el tipo de documento y anotar en forma clara el número de la cédula de ciudadanía o tarjeta de identidad. Si es menor de edad y no tiene tarjeta de identidad, se colocael número de la cédula de la madre o en ausencia de ella la del padre, haciendo la especificación.

Lugar y fecha de nacimiento: Anotar con letra clara el lugar de nacimiento (nombre del municipio o lugar específico, separado por un guión del nombre del departamento correspondiente) y en números arábigos con dos dígitos, el día, mes y año (últimos dos dígitos) de la fecha de nacimiento delpaciente.

Edad y sexo: Anotar en números arábigos en la respectiva casilla, la edad del paciente en la unidad de medida que corresponda (años, meses, días); y marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente el sexo, donde M = Masculino y F = Femenino.
Tipo de vinculación: Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente el tipo de vinculación del usuario de acuerdo a:

•Paciente cubierto por el régimen subsidiado ( subsid ).
• Paciente identificado por el sisben. como vinculado ( vincul ).
• Paciente perteneciente al régimen contributivo ( contrib ).
• Paciente con otro régimen ó particular (otro)

Entidad: Anotar el nombre de la ARS, EPS o ESS a la cual pertenece el paciente. Si no está afiliado a ninguna entidad colocar como particular.

Estado civil: Marcarcon una (X) equis en la casilla correspondiente el tipo de vinculación del usuario de acuerdo a:


• Soltero ( S )
• Casado ( C )
• Unión libre ( UL )
• Viudo ( V )



Nombre del cónyuge: Anotar en forma clara el nombre completo del cónyuge del paciente si su estado civil es casado o en unión libre; de otra forma, trazar una línea horizontal.

Nombres de los padres: Anotar enforma clara los nombres de los padres del paciente si su estado civil es soltero; de otra forma, trazar una línea horizontal.

Dirección de residencia, barrio, municipio, departamento: Anotar en forma clara y completa la dirección del sitio donde vive el paciente con el código correspondiente al municipio y departamento donde reside.

Teléfono de oficina y teléfono de residencia : Anotar en...