Formulario salud

REPÚBLICA DE COLOMBIA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES A LA EPS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Radicado No.

Distribución gratuita prohibida su venta I. Tipo de Trámite B. Novedad A. Afiliación A. Afiliación
1. Tipo de Afiliación Individual Colectiva 2.Clase de Afiliación Nuevo Reingreso Reintegro Traslado 3. Tipo de cotizante Adición

0. Fecha de radicación

B. Novedad
Código de Novedad

A A A A M M D D

II. Datos Cotizante
4. Nombres y apellidos completos

Apellido 1
5. TD 6. No. de identificación

Apellido 2
7. Fecha de nacimiento 8. Sexo 9. Estado civil

Nombre 1
10. Tipo de discapacidad 14. Barrio 11. Nombre IPS

Nombre 212. Código IPS 15. Zona 20. Celular 23. Código EPS anterior 24. Mes de aporte

A A A A M M D D
13. Dirección de residencia 16. Ciudad/Municipio 21. Correo electrónico 17. Cód. Ciudad/Municipio 18. Departamento 22. EPS anterior

19. Teléfono

A A A A MM
III. Información de beneficiarios
Beneficiario 29. Parentesco 28. Sexo 35. Tipo discapacid 31.Nivel educativo 25. TD

26. No. deidentificación
Cónyuge o compañero(a)

30. Fecha de nacimiento
Año Mes Día

32. EPS anterior

Apellido 1

Apellido 2

Nombre 1

Nombre 2

B1 B2 B3 B4
Beneficiario

38. Zona

36. Dirección de residencia
Cónyuge o compañero(a)

37. Barrio

39. Teléfono

40. Ciudad/ Municipio

41. Departamento

42. Nombre IPS

43. Cód. IPS

44. Clase de afiliación Beneficiarios NuevoReingreso Reintegro Traslado

B1 B2 B3 B4

IV. Información para beneficiarios UPC adicional
Número de benef. B1 B3 B2 B4 Fecha inicio UPC 45. UPC adicional Valor mensual de la UPC Número de benef. B1 B3 B2 B4 Fecha inicio UPC Valor mensual de la UPC

A A A A M M D D
48. DV 53. AFP 58. Tipo salario 59. Cargo

A A A A M M D D
50. Dependencia 55. Ciudad empresa 51. Centro de costo

V.Información del empleador y/o entidad pensionadora
46. TD 52. ARP 57. Fecha ingreso a la empresa 47. No. de identificación 49. Nombre o razón social 54. Dirección empresa 60. Cód. cargo

56. Teléfono empresa

A A A A M M D D
63. Vivienda 64. Nivel educativo 65. Posición 66. Productor ocupacional agropecuario 67. Actividad económica 68. AFP

61. Ingreso base cotización o mesada pensional

62.Número afiliación al ISS (Diligencie sólo para pensionados ISS)

VI. Información exclusiva trabajador independiente o contratista
69. ARP

70. Ingreso base de cotización

71. Cotización

72. Información exclusiva contratista

Inicio contrato

A A A A M M D D
Indíce derecho

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie sólo para hijos mayores de 18 años, padres, cónyuge y compañero(a)permanente)
Dependencia económica: Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) beneficiario(s) reportado(s) depende(n) económicamente de mí. Decreto 1703, Art. 3, Item 2.8 Convivencia: Bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace identificado(a) con (tipo documento) número expedida en (Cotizante firma en el numeral 81) meses con el (la) Sr (a)

Firma delcompañero(a) permanente

No. Documento

Huella compañero(a)

VIII. Observaciones y Anexos 73. Observaciones

A A A A M M D D
CT B1 B2 B3 B4

74. Documentación
AG CA CC CE CN CP DJ DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RS SD TI CD

IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atención y escriba en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
* Autorizo a esta EPS elenvío de información por correo electrónico y al celular por mensaje de texto. * Declaro en calidad de cotizante que junto con el (los) beneficiario(s) reportado(s) no estamos afilados a otra EPS. * Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a través de los medios informativos de esta EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adición de...