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FISIOPATOLOGÍA BILIAR
FISILOGíA:
La bilis producida por el hígado sale de este por el conducto hepático y se vierte al duodeno. En los periodos interdigestivos, la bilis se almacena en la vesícula biliar, que desemboca mediante el conducto cístico. La unión del cístico y el hepático origina el colédoco, que desemboca en el duodeno por la ampolla de Water (que tiene el esfínter de Oddi). Estaporción terminal del colédoco está englobada en la cabeza del páncreas, que puede tener una desembocadura común con el colédoco.
La vesícula tiene una capacidad de 40 ml, pero su capacidad de reserva el grande, debido a que puede reabsorber agua y electrolitos, concentrando hasta 10 veces la bilis. Al comer, el contacto con un quimo rico en grasa estimula la liberación de colecistoquinina, queestimula la liberación de la bilis.
La bilis se compone de:
- Agua (82%), con misma composición de electrolitos que EEC
- Acidos biliares primarios (cólico y quenodesoxicólico)
- Fosfolípidos.
- Colesterol.
- Bilirrubina y otros productos de excreción.
Metabolismo ácidos biliares:
- La bilis contiene ácidos biliares primarios (ác.cólico y quenodesoxicólico), que facilitan la digestiónemulsionando las grasas.
- Al llegar al ileon terminal, se reabsorben casi todos los ác.biliares primarios.
- Los pocos que llegan al colon, son transformados por las bacterias en ácidos biliares secundarios (ác.litocólico y deoxicólico).
EXPLORACIÓN:
- Palpación: La vesícula se proyecta sobre un punto . Lo normal es que no se palpe ni el hígado ni la vesícula.
+ Signo de Courvoisier-Terrier > Sepalpan tanto el hígado como la vesícula. Casi seguro producido por tumor.
+ Signo de Murphy > Al presionar en este punto, hay dolor y puede llegar a tocarse la vesícula, agrandada por la inflamación.
+ Solo hepatomegalia > Colestasis extrahepática.
- Radiológicos:
+ Radiografía simple: Se puede apreciar:
" Cálculos biliares.
" Gas en la vesícula (aerobilia)
+ Radiografía concontraste:
- Isótopos: Se administra un compuesto marcado con isótopos, que debe ser eliminado por vía biliar. Esto permite obtener imagen de la vías biliares. Útil sobre todo para la colecistitis aguda, en que vemos como el isótopo llega al duodeno pero no pasa por la vesícula.
- ECO y TAC, muy útiles para ver cálculos y dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas.
- Laparoscopia.
- Pruebasfuncionales: Informan de la permeabilidad de las vías biliares. Son las pruebas de colestasis (vistas)
LITIASIS
Una causa frecuente de obstrucción es la litiasis. Por encima de los 40 años, el 20% de las mujeres tienen cálculos (algo menos en los hombres). Y este porcentaje aumenta con la edad. Las piedras pueden formarse en cualquier punto de la vía biliar:
- Colecistolitiasis > En vesícula.- Colelitiasis > En vía biliar.
- Coledocolitiasis > En colédoco.
Estos cálculos pueden ser de dos tipos:
- Cálculos pigmentarios (25%) Se componen de bilirrubina, que precipita en la bilis en forma de cristales. Estos cristales de bilirrubina se acompañan de sales de Calcio, de modo que son radioopacos (los de colesterol no se ven en Rx). Causas:
+ Su concentración es muy alta por unexceso de producción (p.e. hemólisis patológica)
+ Si hay infección bacteriana en la vía biliar. Las bacte- rias producen una glucuronidasa que desconjuga la
bilirrubina conjugada, con lo cual se hace poco soluble y precipita.
- Cálculos de colesterol: La litogénesis tiene varias etapas sucesivas:
+ Química, en la que la bilis se sobresatura de colesterol no soluble.
+ Físicoquímica, en laque se agregan vesículas con
colesterol no soluble y precipitan formando cristales. Frecuentemente precipita sobre mucoproteínas.
+ Crecimiento, en la que se van añadiendo nuevas capas.
En la formación intervienen varios mecanismos:
+ Bilis litogénica por contener colesterol no disuelto. El colesterol está solubilizado mediante 2 mecanismos:
" Contenido dentro de las micelas formadas por...