Generalidades De Historia Clinica Adulto

PRIMERA PARTE
Fecha: Colocar el día de la apertura de la historia (día en el que aceptaron el triaje)
Apellidos y Nombres: Colocarlos completos, si tiene segundo nombre y no lo quiere decir por pena igual colocarlo
Dirección: COMPLETA. Por qué se pregunta la dirección del paciente? Para saber de dónde proviene y el tipo de economía que presenta. Esto puede indicarnos si el paciente en añosanteriores ha podido cubrir servicios odontológicos o no.
Teléfonos: NECESARIO. Si no posee teléfono celular o local pedir el teléfono de algún vecino. Es importante pedir los números telefónicos no solo para ubicar al paciente sino también por cualquier emergencia que se presente dentro de consulta.
Ocupación Actual: Si es ingeniero pero su ocupación actual es buhonero deben colocar “buhonero”esto, además, nos indica el nivel económico que presenta el paciente y la disponibilidad de horarios
En caso de emergencia llamar: IMPORTANTE. Colocar el nombre de alguna persona cercana que pueda responder por el paciente en cualquier emergencia. Ejemplo: “Pablo Pérez (Hermano) 04124444444”.
Fecha de su último control odontológico: Hace seis meses como mínimo, si es sano. Más de un año sipresenta cavidades (caries)
MOTIVO DE CONSULTA
“Para hacerme limpieza en los dientes” (va en comillas)
En esta parte se coloca por qué el paciente acude a consulta. Si el paciente indica ir por varios ítems deben colocarse.
* Examen de rutina: Prevención, profilaxis, tartrectomía.
* Examen preventivo: Cuando presenta alguna cavidad en boca
*Dolor: Óseo o muscular. En general ATM
* Estética: Ortodoncia, restauraciones en mal estado, blanqueamiento.
* Sangramiento de encías: gingivitis, periodontitis avanzada
* Malposición dentaria: Ortodoncia
* Emergencia: Absceso, dolor fuerte en algún diente.
* Halitosis: Mal aliento
* Prótesis

ENFERMEDAD ACTUAL
En la enfermedad actual se presenta al paciente y el motivo dela consulta.
“Paciente femenina – masculino de XX años de edad, natural y procedente de Caracas – Miranda – Maracay que acude a consulta odontológica por examen de rutina – examen preventivo – Emergencia”
ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades que hayan tenido los familiares que estén vivos o hayan fallecido. Es decir se debe preguntar al paciente según la lista de enfermedades que están en lahistoria clínica cuál de ellas han padecido sus familiares: padres, abuelos, hermanos, tíos. Si la persona falleció se debe colocar de esta manera:
1. Cáncer AboPa+ pulmonar SI X NO
2. Tuberculosis AbaMa SI X NO
3. Diábetes SI NO X
4. Cardiovasculares Ma hipertensión SI X NONombre y dirección de su médico
* Preguntar al paciente si posee algún médico tratante y colocarlo de esta manera: Dr. Pablo Pérez (Cardiólogo) Hospital Clínicas Caracas, piso 4, consultorio 6. 04124444444.
* Por qué es importante colocar el médico tratante? Si el paciente sufre por ejemplo de hipertensión es importante saber si está controlado y tener en cuenta alguna de las emergenciasque se pueden presentar dentro de la consulta. Si por razones extremas el paciente llega a sufrir un ataque de ansiedad dentro de la consulta y su presión aumenta hasta el punto en el que inicie un pre infarto debemos llamar de inmediato a su médico tratante antes de que este incidente pueda ocurrir.
* Si no posee se coloca: “No refiere médico tratante.”

HÁBITOS
Si presenta alguno de loshábitos señalados en la historia clínica debemos colocarlo en color rojo y se debe hacer un informe sobre el hábito.
MORDERSE LAS UÑAS: ONICOFAGIA
MORDERSE LOS LABIOS: QUEILOFAGIA
APRETAMIENTO DENTARIO: BRUXISMO
RESPIRADOR BUCAL: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL
ABRIR GANCHOS CON LOS DIENTES: ABRASIÓN (ES LA PÉRDIDA DE LA SUSTANCIA PRODUCIDA POR UN TRAUMA EXTERNO)

ANAMNESIS
1. Si...