Ginecologia

HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 24-09-2010
N° de historia clínica: 28´379.383

1. Identificación
Nombres: Yilian Carolina
Apellidos: Moreno Calle
Documento de identificación: 28’379.383
Edad: 20 años
Género: femenino
Raza: mestiza
Estado civil: unión libre
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: caprecom
Ubicación geográfica
Natural: barranquilla/atlantico
Procedencia:barranquilla / atlántico
Residencia: barranquilla / atlántico
Barrio: los trupillos
Dirección: Cra 21b # 28-35
Profesión: ninguna
Oficio: estudiante
Nivel de escolaridad: bachiller
Religión: católica
Fuente de información: paciente
Iniciativa para la consulta: propia
Fecha y hora de ingreso: febrero 18 de 2011
Lugar de realización: Camino simón bolívar
Nombre del registrador (es): DavidMoreno Mendoza

2. Motivo de consulta:

3. Enfermedad Actual:

Al momento de la entrevista se encuentra estable y tranquila.

4. Antecedentes personales
* Salud general: refiere tener buena salud
a) Antecedentes ginecobstetricos
* Gestaciones: 2 partos: 1 abortos: 1 mortinatos: 0 cesáreas: 0 vivos: 1
* Menarquia: 13
* Ciclos: 28/6
* Intensidad:abundantes
* Ritmo: frecuentes
* Anticoncepción: niega
* Fecha última menstruación: no recuerda
* Flujos genitales: color blanco, abundante.

* Enfermedades de la infancia: paciente refiere paperas a los 17 años sin complicación varicela a los 18 años sin complicacion. Niega, asma, neumonía etc.
* Enfermedades de la adolescencia: niega fiebre reumática, enfermedades detrasmisión sexual (sífilis, gonorrea, candidiasis)
* Enfermedades del adulto: niega hipertensión arterial diabetes mellitus, epoc, asma, ira, tbc, paludismo, neumonía, infarto de miocardio, tifoidea, artritis reumatoide , les, cáncer, osteoporosis. etc.

a) Antecedentes quirúrgicos: niega
b) Traumas y lesiones: niega traumas y/o accidentes.
c) Hospitalizaciones: niega hospitalizacionesd) Alergias: manifiesta no presentar alergias a medicamentos, alimentos, animales u objetos.
e) Transfusiones: ninguna
f) Inmunizaciones: refiere tener su esquema de vacunación completa.
g) Antecedentes familiares: refiere madre con antecedentes de pancreatitis hace 15 años, e histerectomía hace 2 meses por miomas.
h) Antecedentes psicosociales
* Hábitos alimenticios:refiere ingerir 3 comidas al día, dieta rica en carbohidratos, proteínas, y vitaminas.
* Historia laboral: manifiesta no presentar historial laboral
* Medio ambiente: refiere vivir en una vivienda constituida con cemento, con servicios básicos (agua, luz, gas, alcantarillado), ambiente familiar.
5. Revisión por sistemas.
Síntomas generales: niega fiebre, malestar general, escalofríos,debilidad, astenia y adinamia.
Piel y faneras: niega prurito, erupciones, maculas, pápulas, vesículas, excoriaciones, hiperhidrosis, diaforesis, edema, petequias, equimosis, hematomas faciales, alopecia, cambio de color en cabello, caspa, fragilidad en uñas.
Cabeza: niega cefalea, palpitaciones, cambios en el tamaño y forma cefálicos, dolor facial, caída del cabello.
Sistema neurosensorial:-visión: refiere buena agudeza visual, niega fotofobia, inflamaciones, diplopía, epifora, oculalgia, escotomas, fosfenos, prurito, xeroftalmia, exoftalmia, ectoprion, entoprion, pterigion,
-oídos: refiere buena agudeza auditiva y vértigo. Niega otalgia, otorrea, otorragia, otoliquia, prurito, tinitus, acufenos.
-nariz: niega rinorrea, estornudo, prurito, rinalgia, rinorragia, rinoclésis, descargaspurulentas, epistaxis, sinusitis.
-boca: niega xerostomía, gingivorragias, halitosis, disgeusia, queilalgia, estomatalgia, glosodinia, agusia, gingivitis, estomatitis.
Sistema respiratorio: niega tos, rinorrea, estornudos frecuentes, astenia, dolor en punta de costado, vomica, hemoptisis, diaforesis, sibilancias
Sistema cardiovascular: niega disnea, varices, palpitaciones, precordalgia,...