Hemorragia del primer trimestre

25/febrero/2011
Oscar Lionel Echeverría Orellana | 200717656 |

HGO IGSS | HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE |

LISTADO DE PROBLEMAS
1. Embarazo de 7 semanas por FUR
2. Hemorragia del 1er trimestre
a. Amenaza de aborto
b. Falla temprana

DATOS GENERALES
a. Registro: 271036964
b. Edad: 39 años
c. Escolaridad: 6to primaria
d. Residencia: Capital
e.Procedencia: Escuintla
f. Etnia: ladina
g. Religión: cristiana

MOTIVO DE CONSULTA
* Hemorragia vaginal de 5 horas de evolución

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
* Paciente refiere que hace 5 horas, inicia con hemorragia vaginal de regular cantidad, asociado a dolor pélvico de inicio súbito, por lo cual decide consultar.

REVISIÓN POR SISTEMAS
* Piel y Faneras: no refiere* Mucosas: no refiere
* Cabeza: no refiere
* Ojos/Visión: no refiere
* Oídos: no refiere
* Nariz: no refiere
* Boca/Garganta: no refiere
* Cuello: refiere dolor a la movilización desde hace 2 días.
* Tórax: no refiere
* Aparato respiratorio: no refiere
* Cardiaco/Vascular: no refiere
* Abdomen: no refiere
* Aparato digestivo: no refiere
*Urinario: no refiere
* Ginecológico: no refiere
* Neurológico/psicológico: no refiere
* Endocrino: no refiere
* Musculo esquelético: no refiere

ANTECEDENTES
* PATOLÓGICOS
* Médicos: ninguno
* Quirúrgicos: ninguno
* Traumáticos: ninguno
* Familiares: ninguno
* Hereditarios: ninguno
* NO PATOLOGICOS
* Gineco-obstétricos: 3200
*FUR: 4/enero/2011
* Menarquia: 15 años
* Edad primer parto: 18 años
* Primera relación sexual: 17 años
* Planificación familiar. Depo-Provera
* Ciclos regulares
* ITS: no refiere
* Número de parejas sexuales: 1

PERFIL SOCIAL
* Paciente vive en casa propia de paredes de block, techo tipo terraza y piso de cemento de 2 niveles. Cuentan con aguapotable, luz eléctrica y drenajes. La casa posee 3 habitaciones, no tiene mascotas. Convive con esposo. Ingreso mensual de Q. 4,200 aportados por esposo.
EXAMEN FÍSICO
* Inspección general: alerta, conciente y orientada en tiempo, espacio y persona
* Signos vitales: Pulso: 79 x´ Respiraciones: 15x´ P/A: 100/60 mmHg Peso: 60 kg Talla: 1.68 mts IMC: 25.4 T: 37 C* Inspección local:
* Piel: hidratada, turgente. Llenado capilar menor de 2 segundos.
* Cabeza: normo céfalo, no evidencia de fracturas, cabello bien implantado, brillo normal.
* Ojos: móviles, pupilas isocóricas y fotorreactivas. No irritación conjuntival, fondo rojo normal, sin patologías.
* Oídos: conductos permeables, membrana timpánica intacta, color gris perla,no hemorragia ni presencia de secreciones.
* Nariz: no secreciones, no dolor, simétrica.
* Orofaringe: mucosa hidratada rosada. Piezas dentales completas sin presencia de caries. Orofaringe, sin eritema ni puntos sépticos.
* Cuello: móvil, simétrico, no adenopatías palpables.
* Tórax: simétrico, expandible, tiraje subcostal, no cicatrices ni lesiones. Mamas simétricas,no se palpan masas no hay secreción de los pezones.
* Cardiopulmonar: entrada de aire bilateral adecuada, murmullo vesicular auscultable, no sibilancias, Corazón rítmico, sincrónico con el pulso, no soplos.
* Abdomen: blando, depresible, RGI presentes, no signos de irritación peritoneal.
* Genitales: se coloca espéculo de Graes y se observa hemorragia transcervical moderada.TV: cuello firme, posterior, sin dilatación, útero móvil de aprox. 10 cms, cérvix sin lesiones, pelvis ginecoide, resto normal.
* Musculo esquelético: miembros superiores e inferiores simétricos sin edema o dificultad a la flexión y extensión, fuerza muscular conservada.
* Nervioso/Neurológico: alerta, conciente. Responde a estimulo y al movimiento. Glasgow 15 pts. Pares craneales...