Historia clínica - ejemplo

Historia Clínica Pediátrica

Ficha de Identificación

Nombre: Daniel Emir Ochoa Niego
Fecha de Nacimiento: 8/8/11
Afiliación: IMSS
Religión: Católica
Domicilio Actual: Avenida Jadeb #1369, colonia villa del pedregal.

Edad: 2 meses Sexo: Masculino
Tipo Sanguíneo: A-
Escolaridad u Ocupación: ---
Familiar responsable: Madre – Acude a Guardería
Teléfono: 2572071
Informante: MadreAntecedentes Heredo Familiares

Abuelo paterno: Vivo de 63 años, padece de Hipertensión Arterial bajo tratamiento.
Abuela paterna: Viva de 59 años, padece de Hipertensión Arterial bajo tratamiento.
Abuelo materna: Vivo de 73 años, buen estado de salud
Abuela paterna: Viva de 63 años, padece de enfermedades gastrointestinales.
Madre: 31 años de edad, con buen estado de salud, niegatoxicomanías
Padre: 40 años de edad, con buen estado de salud, niega toxicomanías
Hermanos: Masculino de 7 años de edad, con buen estado de salud

Antecedentes personales no patológicos

T/A 60/40 FC 135 FR 50 Temp. 36.5 G2P0C2A0

Segunda gesta planeada con consumo adecuado de vitaminas y acido fólico, cesaría a termito de 38 semanas de gestación debido a la talla de 54 cm que posee elbebe, con un peso de 5Kg. La madre refiere que llora al nacer, llevado a cuneros por Ictericia e hipoglucemia requiriendo hospitalización y fototerapia, realizándose diversos exámenes que la madre no refiere de forma específica. Egresa a los tres días para integrarse a su Familia. El niño comienza a fijar la mirada al mes de edad y seguir la voz de los presentes, con sostén cefálico poco pasado elmes de edad, con presencia de sonrisa sociable a sus dos meses de edad. Refiere inmunizaciones completas para su edad, mostrando cartilla de vacunación con BCG, Dos dosis de Hepatitis, Primera dosis de pentavalente, Vacuna del neumococo y Rotavirus. La familia posee casa propia de material con todos los servicios públicos (agua, luz, drenaje) de forma adecuada, buena ventilación, sin presencia dehacinamiento y buena limpieza, con presencia de zoonosis; poseen una mascota en el jardín mas indica que no permite la entrada de este ni la salida del bebe al área. Lactancia materna exclusiva aproximada de un mes con remplazo progresivo de formulas lácteas hasta sustituirle de forma casi completa con su ingreso a guardería hace unos pocos días. Toma baños cada dos días y se le cambiadiariamente. Niega transfusiones, alergias y no refiere tener antecedentes patológicos antes del actual. Los padres niegan toxicomanías, tabaquismo y alcoholismo.

Antecedentes personales patológicos

Inicio del padecimiento el día 7 de octubre del 2011 con Disfonía, acompañado de tos seca aislada que posteriormente se vuelve humedad sin llegar a la secreción, intermitente sin predominio de horario.Niega haber cursado con fiebre, agregándose a las pocas horas de haber iniciado los síntomas mencionados disnea de grado variable con Sibilancia audible a distancia.

Niega presencia de cianosis en piel y mucosas.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio: el paciente muestra presencia de tos seca, que después se vuelve húmeda sin llegar a la secreción, disfonía,sibilancia audible a distancia, disnea, sin presencia de cianosis.

Aparato digestivo: aparentemente normal

Aparato circulatorio: aparentemente normal.

Aparato urinario: normal

Aparato genital: normal

Hemático y linfático: normal

Endocrino: normal

Sistema nervioso: normal

Musculo esquelético: normal

Oftálmico: normal

Piel y anexos: Normal

Exámenes de LaboratorioBiometría hemática: hemoglobina de 10.7 g/decilitro (anemia normocitica normocromica). Disminución del hematocrito;31.8%., disminución del conteo heritrocitario; 34 x 106/ mm3.

Terapéutica empleada

• Se manejo con seno materno libre de manda

• Catéter sellado

• Penicilina G sódica cristalina a 100000 U/kg/dia

• Paracetamol

• Curva térmica con control de...