Historia Clínica Académica

HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

I. DATOS HOSPITALARIOS


Hospital: ______________________ Institución: _________________


Servicio: ______________________ Cama: _________________


Fecha de ingreso: ________________ Fecha de elaboración:_________________


II. INTERROGATORIO: Directo ( ) Indirecto ( )

A:_____________________________________________________________________
Nombre, parentesco y escolaridad

III. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: ______________________________________________________
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno

Sexo: ___________________________ Edad: _______________________

Lugar y fecha de nacimiento:________________________________________________
Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Lugar de residencia actual: _________________________________________________
Calle Núm. Exterior e interior Colonia

Municipio:____________________ Estado: ____________ Código postal: ___________

Teléfono:________________________

Domicilio actual:__________________________________________________________
Calle y número Colonia Delegación política

_______________________________________________________________________
Municipio Entidad Federativa

_______________________________________________________________________
Código Postal Teléfono

Estado civil: Soltero(a): ( ) Uniónlibre: ( ) Divorciado(a): ( ) Viudo(a): ( )

Escolaridad:__________________________ Religión:________________________

Profesión u ocupación:_____________________________________________________

Persona responsable del paciente:

_______________________________________________________________________
Nombre completo Dirección completa_______________________________________________________________________
Teléfono domicilio Teléfono donde labora




A. INTERROGATORIO

IV. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: (abuelos, padres, tíos, hermanos, cónyuge e hijos).
- Padecimientos respiratorios, Combe, padecimientos cardiovasculares (cardiopatías, hipertensión arterial), padecimientos digestivos (litiasis vesicular, cáncer), padecimientosneurológicos, padecimientos psiquiátricos, padecimientos endocrinos (diabetes mellitus, obesidad), padecimientos urológicos (litiasis renal), padecimientos del sistema mùsculo-esquelético y osteoarticular, padecimientos hematológicos, padecimientos alérgicos, neoplasias, malformaciones congénitas, alcoholismo y otras adicciones.

V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
- Alimentación actual:cantidad y calidad en desayuno, comida y cena (proteínas, hidratos de carbono y grasas), higiene, hábitos y tabúes.
- Condiciones de la vivienda:
Tipo de habitación: tugurio, jacal, departamento, vecindad, casa sola.
Tipo de construcción: número de cuartos y uso, ventilación e higiene. Personas que conviven. Convivencia con animales. Fecalismo: letrina, baño tipo inglés, baño comunal,familiar, individual. Tipo de colonia: abastecimiento de agua potable, luz, pavimento, drenaje y alcantarillado.
- Hábitos higiénicos individuales: frecuencia de aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental.
- Ocupación: actual y previa, fecha y duración; condiciones de trabajo, higiene laboral, exposición a tóxicos y otros elementos.
- Uso de tiempo libre: horario y tiempolaboral; horario de descanso y de recreación; deportes y pasatiempos, vacaciones.
- Problemática: escolar, laboral o familiar, relaciones interpersonales.
- Conocimiento de la enfermedad: enfermedad similar en algún familiar o conocido, información de su enfermedad y expectativas de su enfermedad.
- Inmunizaciones: vacunas: DPT, Sabin, BCG, antisarampión, antirubeola, antiparotiditis,...