Historia clínica de paciente diabético

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HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: Everardo Castro Avendaño
EDAD: 57 años
SEXO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Boca del Río, Veracruz
NACIONALIDAD: Mexicana
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIÓN: Católica
ESCOLARIDAD: Primaria
OCUPACIÓN: Carpintería
INTERROGATORIO: DIRECTO (X) INDIRECTO ( )

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce la causa demuerte. Abuelos maternos finados también en la senectud sin saber el motivo.
Padre finado por probable nefropatía diabética. Madre finada, desconoce la causa.
Tiene 2 hermanas y un hermano. La hermana menor padece hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y su hermano padece obesidad y también diabetes mellitus tipo II.
Tiene 3 hijos, 2 son mujeres y un hombre, aparentemente sanos.
Tiene3 nietos, aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Nació en boca del Río, Veracruz. Actualmente reside aquí mismo desde su nacimiento. Trabaja en caríntería. Vive en una casa-habitación construida de block y cemento, techo de loza, bien ventilada y cuenta con los servicios de agua potable, luz eléctrica, drenaje y recolección de basura adecuada. Zoonosis negativa. Hay doshabitaciones en la casa, no presenta promiscuidad, pero si presenta hacinamiento, ya que vive con su esposa, un hijo y dos nietos.
Su alimentación es buena en calidad de verduras 6/7, frutas 7/7, carnes rojas 3/7, carnes blancas 5/7, pero deficiente en cantidad, come de 2 a 3 veces al día.
Presenta tabaquismo, alcoholismo ocasional. No practica deportes, y al parecer tiene todas lasinmunizaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Durante la infancia padeció varicela, no recuerda la edad. En los antecedentes quirúrgicos menciona los siguientes: cirugía de miembro superior derecho por fractura de radio y cúbito hace 8 años; actualmente padece Diabetes Mellitus Tipo II desde hace 13 años.
Antecedentes alérgicos, traumáticos, infectocontagiosos, transfusionales, convulsivospreguntados y negativos.
Infecciones de transmisión sexual negativas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Urinario: Presenta nicturia y ocasional disuria, no hematuria, sin tenesmo vesical.
Digestivo: Presenta leve acidez gástrica, sin regurgitaciones, no presenta estreñimiento ni cólicos. Sin más datos patológicos.
Respiratorio: Sin datos patológicos.
Nervioso: Sin datos patológicos.Cardiovascular: Sin datos patológicos.
Genital: Sin datos patológicos.

GABINETE PREVIO
Se realizó estudios de laboratorio con los siguientes resultados: glucosa de 197 mg/dl, colesterol total de 215 mg/dl, colesterol HDL de 26 mg/dl, colesterol LDL de 59 mg/dl, triglicéridos de 265 mg/dl, EGO con proteínas positivas sin cuantificar.

EXPLORACIÓN DE SIGNOS VITALES
SÍNTOMAS ACTUALES: Padecepoliuria, refiere neuropatía ocasionales en manos que se presentan después de alguna labor en el trabajo, presenta leve edematización de miembros pélvicos.
FC: 92 latidos por minuto
FR: 32 respiraciones por minuto
TEMPERATURA: 36.5°C
PA: 140/90 mmHg

HÁBITUS EXTERIOR:
Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, íntegro, bien conformado, de constitución obesa, de 1.64 m deestatura, 85 kg de peso, con actitud libremente escogida, con buena higiene, fascies normales, movimientos normales, consciente, orientado en tiempo y espacio.

A la exploración de pares craneales no se encontró alteración.
Cráneo: Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, cabello de coloración blanca, con implantación normal. Oído.- Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observamembrana timpánica íntegra en ambos lados. Cara.- Piel morena, bien hidratada. Ojos y anexos.- Cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados edematosos, ojos simétricos, reflejos fotomotor y consensual ausentes. Nariz.- Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal, coloración normal. Cavidad oral.- Labios simétricos, hipopigmentados, mucosa hidratada y lengua normales.
Cuello:...
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