Historia Clínica De Psiquiatria

EXPLORACIÓN BÁSICA Y EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

1. DATOS DE FILIACIÓN

Fecha: 21/09/12

- Hospitalización: 26/08/12.
- Abordaje: 29/09/12 9am.

- Nombre: Jesús Benedicto Gonzales Cacho.
- Fecha de Nacimiento: 14/12/1938
- Lugar de Nacimiento: Lima
- Edad: 74 años.
- Sexo: masculino.
- Domicilio Actual: Av. América Norte 2186
- Ocupación: Jubilado- otorrinolaringólogo.
- Gradode Instrucciones: Superior completa
- Estado Civil: Casado
- Raza: Mestiza
- Religión: Católico
- DNI: xxxxxx
- Informante: Paciente
- Confiabilidad: Mala (paciente con amnesia)

2. MOTIVO DE CONSULTA

Insomnio e ideas delirantes.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente varón de 74 años quien fue hospitalizado por sus familiares en el Centro Psiquiátrico de Ascope haceaproximadamente un mes por presentar insomnio e ideas delirantes; su cuñada relata que salía de su casa sin rumbo alguno, exponiéndose a sufrir algún accidente. Hace 4 semanas se le entrevista y presenta un cuadro clínico de desorientación temporal y espacial, signo de veraguth, disartria, fuga de ideas, incoherencia, irrelevancia, amnesia anterógrada, alucinaciones visuales de zoopsias y auditivas.MMSE 13/30 puntos. Hace 2 semanas se le percibe más lúcido, con buena articulación de las palabras, un poco más amigable, juguetón y risueño. Hace 1 semana presenta acatasia y como consecuencia ampollas en ambos pies, se le encuentra agitado y manifiesta estar en una campaña de vacunación y que los pacientes no se dejan vacunar, luego nos pide dinero para poder sobornar al personal que labora enel hospital y así lo dejen salir a cumplir sus funciones de doctor, al negarnos se molesta.

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

5.1. Psiquiátricos: No refiere
5.2. Somáticos: Dolor lumbar de tipo agudo a la altura de la 3y 4 vértebra lumbar, dolor torácico ocasional.
5.3. Farmacológicos: No refiere
5.4. Otros: Alcoholismo hace tres años.

5. HISTORIA FAMILIAR:6.5. Antecedentes familiares
6.6.1. Psiquiátricos: Abuelo con alzheymer.
6.6.2. Somáticos: No refiere
6.6.3. Terapéuticos: No refiere
6.6.4. Otros: Padre alcohólico

6. HISTORIA SOCIAL:

7.6. Economía: Paciente asegurado en EsSalud, de clase social media.
7.7.5. Empleo: Trabajó como otorrino- laringologo y docente en la UNT.7.7. Contactos sociales: Muy comunicativo y estrecha relación con su entorno.
7.8. Vivienda: De material noble sin hacinamiento y cuenta con servicios básicos.
7.9. Capacidad funcional: Independiente para realizar sus actividades cotidianas.
7.10. cuidadores: Esposa.
7. RUTINA DIARIA
Paciente se despierta a las 7:00 am se realiza su aseo personal, camina una rato,desayuna y toma sus medicamentos a las 8:00am, vuele a caminar con motivo de permanecer “calientito” porque siente frio por motivo del clima. Se sienta conversa con las personas de su entorno, camina sin objetivo fijo, a la 12:30 pm almuerza. A las 14:00 pm lo visita su esposa y familiares (excepto los martes). En la tarde camina, se sienta por momentos y luego aproximadamente a las 6:00pm merienda,se va a dormir a las 7:30 – 9:00pm.
8. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
Durante las entrevistas se observa mayormente una expresividad emocional conservada, buena capacidad de contención y tolerancia a la frustración. Sociable y empático. No se objetivan rasgos de personalidad impulsiva. Autónomo e independiente.

9. HISTORIA PERSONAL O PSICOBIOGRAFÍA
Se dispone de escasa información. No ha sidoposible contactar con ningún miembro de la familia. El paciente manifestó siempre haber tenido un alto rendimiento escolar, no presentar enfermedades significativas durante su infancia. Al terminar los estudios secundarios estudió medicina en la UNT, luego realizó su especialidad de otorrino – laringólogo. Ha trabajado en hospitales de la selva peruana, en el hospital regional docente de...