Historia clínica-ejemplo

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HISTORIA CLINICA

Ficha de Identificación

Nombre: María Esther Alvarez Alonso
Edad: 65 años
Fecha de nacimiento: 21/04/1944
Sexo: Femenino
Estado civil: divorciada
Ocupación: Ama de casaEscolaridad: 3ro de primaria
Religión: Católica
Lugar de nacimiento: Campeche, campeche
Lugar de residencia: Homun, Yucatán
Tipo de entrevista: Directa
Clase socioeconómica: Baja
Fecha: 28de enero del 2011


Antecedentes Heredo-familiares
La paciente refiere que su padre murió a los 80años por cirrosis hepática, a su madre que murió por cardiopatía a los 45 años, a su hija de 35años que tiene diabetes tipo 2 y a su hija menor de30 años que ha tenido 2 infartos y una embolia. Además de estas enfermedades niega tener antecedentes de tipo neurológicas, congénitas, endocrinas,renales, gastrointestinales, respiratorias, osteoarticulares, metabólicas, infecciosas, etc.

Antecedentes Personales No Patológicos
La paciente refiere Fuma alrededor de 10 cigarros dia,desde los 20 años, haber sido alcohólica gran parte de su vida (no recuerda cuantos años) si ha llegado al estado de embriagues.
Refiere vida sedentarias, su alimentación a base de productos deorigen animal, poca verdura y fruta, niega consumo de productos lácteos y consume en abundancia refrescos embotellados.
Su hogar:

Lugar de vivienda: Casa de 2 pisos
Núm. de habitaciones: 7
Núm. depersonas: 4
Núm. de baños: 2
Núm. de ventanas: 8
Servicios: agua, luz, gas, drenaje y de basura

Niega convivencia con animales

Antecedentes Gineco-Obstetricos:

Menarca: 11 añosMenstruación: Regular, de flujo moderado, de 4 días y sin cólicos
FUM: 43 años
VSA: 16 años
Gestas: dos
Partos: dos
Abortos: 0
Lactancia: si
Menopausia: 50 años
Refiere no haber tenidocomplicaciones
Antecedentes Personales Patológicos
Enf. Congénita: no
Enf. Propias de la infancia: varicela y sarampión
Otras: Diabetes mellitus tipo dos, e insuficiencia renal
Quirúrgicos:...
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