Historia clinica b

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SEMIOLOGIA
HISTORIA CLINICA
1. INTERROGATORIO

Primer acto medico que conduce al diagnostico

Contacto interpersonal entre el enfermo y el medico

Padilla dice la anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico

Confidencia-confesión-examen-tratamiento
A. CARACTERISTICAS QUE INTERVIENEN EN LA PRESENCIA DEL PACIENTE EN LA CONSULTA MEDICA
Índole de la dolencia.Enfermedades venéreas o psíquicas
Costumbre de cada país ¨ Solo o consulta en grupo ¨
Fortaleza de lasos familiares (uno o mas familiares en la consulta suele suceder en zona rural donde el sentido de clan pesa tanto)
B .DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO
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Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le realiza un análisis observacional a su expresióncorporal , léxico y nivel intelectual
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Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se detiene y el medico le realiza un interrogatorio dirigido
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Escuchar con atención e impasibilidad benévola. saber escuchar con bondad al que sufre es, en parte, aliviarlo(cabanis)
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Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la mesa, acudir a llamadastelefónicas , por cuando esto significa falta de atención
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Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención ,el tiempo que se empleara nunca será perdido
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El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirándole a la cara, sin mostrar impaciencia ¨ el medico debe saber escuchar, no oír.
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Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos médicos en los centrosde urgencia de policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a todos, no realizan un buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias, que la mayoría de veces eran innecesarias.
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El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no dirijan las respuesta.
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Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fácilmente puede concluir que esdescuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y tratamientos.
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Hacer preguntas con orden lógico y con un lenguaje que se iguale con el del paciente que esta al frente .Vale mas preguntar por la ¨ boca del estomago ¨ que por el epigastrio
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Siempre la anamnesis debe ir orientada al diagnostico. Omitiendo detalles sin importancia como lo que dijo la vecina, el chaman, el terapeuta empírico, oamigos afines. A estos pacientes de una forma sutil, sin brusquedades se les debe orientar rápidamente el interrogatorio.
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Decirle al paciente la verdad, o una verdad a medias. la actuación del medico puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir del todo las esperanzas,
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El medico debe dar siempre sensación de seguridad, no traslucir pesimismo, ni revelar en sus facciones nadaque pueda alarmar al enfermo o a sus familiares.
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El interrogatorio debe continuar durante el examen físico (interrogatorio visceral) sirve para ampliar ciertos datos de dolor, nauseas, limitación de la movilidad articular, etc.) no habían sido aportados anamnesis.
“La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por él como persona y no como un simple enfermo, será la clave demuchos de sus éxitos”
DATOS DE IDENTIFICACION
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Nombre del paciente
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Sexo
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raza
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Edad
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Estado civil
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Ocupación
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Lugar de origen
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Procedencia
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Religión
MOTIVO DE CONSULTA (Quejas principales)
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Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden traducir a un lenguaje técnico, es mejor hacerlo ejemplo “perdí las ganas de comer” se traduce comoanorexia.
ENFERMEDAD ACTUAL
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Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que aparecieron los síntomas, su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la forma como han evolucionado
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La aparición de los síntomas debe hacerse de forma cronológica.
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Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles para más tarde ponerlos por escrito.
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