Historia Clínica Oscar

CASO CLÍNICO


DATOS PERSONALES
• Nombre y Apellidos: Oscar.
• Sexo: Masculino.
• Edad: 56 años.
• Lugar y Fecha de Nacimiento: Caracas, 27/04/53.
• Edo. Civil: Casado (separado desde hace 22 años aprox).
• Nº de Hijos: 2 hijas.
• Religión: Santero desde el 2008
• Grado de Instrucción: 6to
• Ocupación: Comerciante, desocupado desde Julio 2009.• Fecha de Ingreso: 12/01/10.
• Fecha de Interconsulta: 28/01/10


MOTIVO DE CONSULTA

Vb. Medico: “tiene una nueva lesión, está triste, llorando, deprimido, él fue quien pidió hablar con un terapeuta”.

Vb. Pcte: “yo me estaba viendo con la Dra. Sánchez, necesito hablar, estoy deprimido”.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente masculino de 56 años de edad, natural deCaracas, procedente de la Guaira, con antecedentes de consumo de sustancias ilícitas (cocaína y cannabis) y alcohol, desde los 25 años, quien a los 35 años ameritó hospitalización en centro de salud por intoxicación de cocaína, donde diagnostican Trastorno de consumo de sustancias: dependencia de cocaína y abuso de alcohol. Presenta antecedentes médicos desde el año 2000 con diagnóstico de psoriasis,conocido por el servicio de Dermatología de este centro desde octubre 2008 por diagnóstico de Micosis Fungoide en estadio tumoral, recibe tratamiento a base de radioterapia y Bexaroteno, no acude a control y el día 12/07/09 es hospitalizado hasta Diciembre del mismo año. Durante su hospitalización presentó sintomatología depresiva caracterizada por ánimo triste, llanto fácil, anhedonia, insomnio,ideas de desesperanza e ideación suicida no estructurada, motivo por el cual se solicitó interconsulta a nuestro servicio, fue valorado por la doctora María Sánchez, quien diagnostica Episodio Depresivo mayor grave, e indica tratamiento farmacológico a base de escitalopram 10mg VO OD y apoyo psicoterapéutico, el cual interrumpe en diciembre del 2009 por mejoría de la sintomatología, según refiere.Inicia enfermedad actual a principios del mes de enero del 2010, cuando comienza a presentar nueva ulceración de tumores en región inguinal derecha, con presencia de secreción purulenta, motivo por el cual fue valorado en la consulta de linfoma, quien sugiere su ingreso. Para el día 12/01/10 ingresa al servicio de Dermatología bajo diagnóstico de Micosis fungoide en fase tumoral sobreinfectadoestadio II-B e Hipertensión arterial, cuyo medico tratante en vista de que se trata de un paciente conocido por nuestro servicio y que persiste sintomatología depresiva solicita interconsulta Vbmédico: “tiene una nueva lesión, está triste, llorando, deprimido, él fue quien pidió un terapeuta”.

ANTECEDENTES PERSONALES

- Hospitalización a los 35 años durante 5 días, por epistaxis asociada auso de cocaína por vía nasal, con evolución satisfactoria.
- Diagnóstico de psoriasis a los 46 años (año 2000), en tratamiento.
- Hipertensión arterial diagnosticada a los 53 años, en tratamiento actual con amlodipina 10mg día.
- En octubre del 2008 presenta ulceración de lesión lumbar, por lo que es referido a este centro de salud donde realizan paraclínicos que fueron concluyentespara Micosis Fungoide estadio II-B, recibiendo inicialmente tratamiento con radioterapia en Diciembre 2008 y en Marzo 2009, con remisión parcial, junto con Bexaroteno, el cual cumple desde Diciembre 2008 hasta Mayo 2009, se decide omitir por elevación de transaminasas. En Abril del 2009 se inicia INF-ALFA, el cual también fue omitido en Mayo 2009. Durante su evolución presentó períodos deremisión parcial. Se decide el 2 de Julio reiniciar tratamiento con Bexaroteno, el paciente no acude más a consulta control hasta el 12/07/09 cuando ingresa al servicio de Dermatología de este centro y egresa en Diciembre 2009 recibiendo Quimioterapia hasta dicha fecha. Se suspende último ciclo de quimioterapia por efectos adversos que no precisa.
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