Historia clínica psiquiatrica

HISTORIA CLINICA
FECHA: 25-11-2011 HORA: 14:00 LUGAR DE RELIZACION: Hospital San Pedro

I -DATOS PERSONALES

NOMBRE: Isabel Benavidez Paz

EDAD: 65 años

GENERO: femenino

RAZA: mestiza

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 27.452.517 pasto

ESTADO CIVIL: casada

OCUPACION: costurera

ESCOLARIDAD: 5 deprimaria

SEGURIDAD SOCIAL: emssanar

RELIGION: catolica

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Tuquerres 5 febrero 1946

LUGAR DE PROCEDENCIA: pasto

ORIGEN DE REFERENCIA O REMISION:

CONFIABILDAD: 90%

INTERROGADOR: Stephanie Delgado Pazos
II MOTIVO DE CONSULTA:
“El ojo estaba rojo”

III ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 65años de edad con cuadro clínico de mas o menos 15 días de evolución consistente en aparición de ulcera corneal del ojo derecho con posterior dolor y disminución de la visión y lesión corneal supurativa por lo que consulta el lunes y ordenan hospitalización.



IV ANTECEDENTES PERSONALES

1-PATOLOGICOS
A. INFANCIA: no refine

B. ADULTO: refiere sufrir de hipertensiónarterial (HTA)

C. QUIRURGICOS: refiere cirugía del peroné de la pierna izquierda hace 5 años

D. TRAUMATICOS: refiere fractura en el peroné hace 5 años

E. HABITOS TOXICOS: no refiere consumo de alcohol, cigarrillo o sustancias psicoactivas en ningún momento de su vida.

F. ALERGICOS: no refiere presentar alguna reacción de hipersensibilidad a fármacos y alimentos .

G. FARMACOLOGICOS:Captoplil

H. HOSPITALARIOS: refiere hospitalización en el Hospital San Pedro en le 2006

I. INMUNOLGICOS: no recuerda el esquema de vacunación

J. TRANSFUSIONALES: no ha sido transfundido

K. OCUPACIONALES: no refiere haber sufrido ningún tipo de accidente laboral.

L. NUTRICIONALES: refiere dieta baja en sal por la hipertensión arterial

M. GINECOLOGICOS: Menarquía: a los 11 añosFUM: hace 20 años
Ultima citología: hace un año

N. OBSTETRICOS: G P V A M
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HISTORIA PERSONAL:
Período del desarrollo
a. Historia prenatal y perinatal: producto de un 4 embarazo, parto eutócico en casa, nosabe si hubo patología materna o fetal durante la gestación, refiere que cuando la madre estaba en embarazo el padre los abandono.
b. Primera infancia; no tiene conocimiento sobre como fue su lactancia y su desarrollo psicomotor.
c. Infancia media: refiere que le afectó la separación con la madre al ingresar a la escuela ya que era una familia muy unida. tenía bastantes amigas ya que era unaescuela femenina y religiosa muy disciplinada, En la vida escolar le gustaba estudiar tenia un desempeño escolar bueno y también le gustaba hacer manualidades estudio hasta 5 de primaria.
Adolescencia: Refiere admirar mucho a su madre a esta edad, por lo que Isabel no conoció a su padre ya que el los abandono y la madre brindo todo su apoyo a sus hijos. No siguió estudiando por que se dedica aayudar a su madre a la costura.
Edad adulta: Se caso a los 25 años, dos años después queda en embarazo, tiene buena relación con su marido, se dedica al hogar y a la modistería se siente a gusto con su trabajo ya que esta en casa junto a su nieto, esposo e hija con quien ella vive. Es católica y pertenece al grupo de oración de las hermanas de la.
Sus proyecciones futuras que la cirugía seaexitosa y así poder estar en su casa pronto, seguir trabajando en la modistería y tener su casa propia.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
La madre tenía hipertensión arterial y murió en diciembre 2010 por infarto de miocardio
La hermana mayor tiene diabetes.
Niega que en la familia haya trastornos psiquiátricos.


REVISION POR SISTEMAS:

1. SINTOMAS GENERALES: no refiere astenia,...