Historia clínica respiratorio

Universidad Autónoma de Nayarit




Unidad Académica de Medicina




Propedéutica y Semiología Avanzada



“Historia Clínica
Aparato Digestivo”
























FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre
MJLC
Edad
19
Sexo
Femenino
Fecha de Nacimiento
28 de enero de 1994
Nacionalidad
Mexicana
Estado Civil
Soltero
Ocupación
Estudiante
Lugar deOrigen
Bellavista, Tepic
Lugar de Residencia
Francisco I. Madero, Tepic
Domicilio
Prolongación Ferrocarril S/N Col. Lázaro Cárdenas
Religión
Católico
Nivel Socioeconómico
Medio
Grado de Estudios
Nivel Medio Superior


ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

*Abuela Materna hipotiroidismo desde hace 30 años con tratamiento
*Abuelo Paterno diabetes Mellitus desde hace 20 años contratamiento
*Tío Materno diabetes Mellitus desde hace 20 años sin tratamiento

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega enfermedades propias de la infancia. Refiere extirpación de amígdalas a los 7 años sin complicaciones. Niega transfusionales, alergias y traumatismos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita Casa propia, en obra negra, paredes de materiales aglomerantes, piso decemento y techo de lámina, cuenta con 6 habitaciones para 4 personas, 1 baño, sala, cocina, 3 habitaciones para dormir, buena iluminación y ventilación, cuenta con todos los servicios públicos, sin fauna doméstica, fauna nociva choras. Baño y cambio de ropa 1 vez por día, lavado de dientes 3 veces al día. Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías. Alimentación regular: verduras 1x7, frutas 3x7,carnes 7x7, leguminosas y alimentos de origen animal 5x7, cereales 5x7. Refiere sedentarismo, refiere inmunizaciones completas.



ASPECTOS PSICOSOCIALES

Paciente niega problemas familiares, escolares, refiere estrés por actividades escolares sobre todo en exámenes. Niega problemas con las demás personas, le gusta dormir muchas horas al día, leer, socializar.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS*Menarca: 11 años
*Gesta: 0
*Para: 0
*Abortos: 0
*Cesárea: 0
*FUM: 28 de mayo 2013
*Flujo menstrual: 5x28 días flujo abundante los primeros 2 días, el resto es flujo moderado.
*Sin vida sexual activa

PADECIMIENTO ACTUAL

Inició su padecimiento hace 2 días con dolor tipo ardoroso abdominal en epigastrio de intensidad 5/10, con reflujo gastroesofágico, sin irradiación, que disminuye ala ingesta de sales de bismuto pero no se erradica, y aumenta con la ingesta de alimentos irritantes y bebidas gaseosas. Se lo atribuye a la ingesta de pozole al cual le añadió picante. Actualmente el dolor está presente con intensidad 4/10, no ha consumido ningún medicamento ni alimento. Niega que el dolor se haya presentado en otras ocasiones anteriormente.

SÍNTOMAS GENERALES

1. AsteniaNegativo
2. Adinamia
Positivo
3. Anorexia
Negativo
4. Fiebre
Positivo
5. Pérdida de peso
Negativo

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo
Niega: halitosis, glosodinia, hiperfagia, disfagia, anorexia, polifagia,sed. Refiere dos defecaciones al día, una por la mañana y otra por la noche sin pujo ni tenesmo, color café, sin olor fétido, con 4 en escala de Bristol.Aparato cardiovascular
Niega: tos, hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema, acúfenos, fosfenos, síncope. Refiere: mareos en ayuno prolongado de leve intensidad que desaparecen al consumir alimento sin llegar a pérdida de conocimiento, cefalea cuando no consume alimentos por varias horas, en exposición prolongada al sol, en temporal izquierda, sin irradiación, de intensidadleve de 5 en escala del 1 al 10, aumenta al uso prolongado de la vista y disminuye al tomar paracetamol y al dormir.
Aparato Respiratorio
Niega: tos, dolor torácico, hemoptisis, vómica, cianosis, alteraciones de la voz. Refiere: disnea de medianos esfuerzos, que disminuye con el reposo.
Aparato Urinario
Refiere: 4 micciones al día, orina color amarilla, sin olor fétido, sin pujo ni tenesmo...