Historia Clínica Sexual

Historia Clínica Sexual

Fecha de la entrevista: ______________________ Seudónimo: ______________

Entrevistador: _____________________________ Referido por: _____________

Ficha de identificación:

Nombre: __________________________________________________ Edad: _______ años ______ meses. Sexo: _____________
Lugar y fecha de nacimiento:_____________________________________________ Estado Civil: __________________________
Nacionalidad: ______________________________ Religión: _______________ Practicante: Si ( ) No ( )
Escolaridad: ________________________________________ Ocupación Actual: _______________________________________
Domicilio particular: _________________________________________________________________________________________
CalleColonia Ciudad Estado
Teléfono: _________________________________
Referencias de una persona a la que se le pueda llamar en caso necesario:
Nombre: _________________________________ Domicilio: ________________________________________________________
Teléfono: ________________________________

Motivo de consulta:_________________________________________________________________________________________
Si alguien le sugirió que buscara ayuda psicológica, anotar referencia y causas:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Área Familiar:

Familia de la que proviene:

Nombre del Padre: ________________________________________________________ Vive: Si ( ) No ( ) Edad: _________
Escolaridad: ________________________________________________ Ocupación: _____________________________________Características afectivas y emocionales: (incluir descripción de relaciones con la pareja, consultante, hijos y amistades)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de la Madre: _____________________________________________________ Vive: Si ( ) No ( ) Edad: ___________
Escolaridad: ________________________________________________ Ocupación: _____________________________________Características afectivas y emocionales: (incluir descripción de relaciones con la pareja, consultante, hijos y amistades)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

No. de personan que viven en su hogar ______________ Ingreso Mensual familiar aproximado _____________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________________________Referencias de Hermanos que conforman la familia: (de mayor a menor e incluye el entrevistado)
Nombre | Edad | Sexo F M | Estado Civil | Escolaridad | Ocupación |
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