HISTORIA CL NICA Nro

HISTORIA CLÍNICA Nro. I



1.1 Datos de filiación:
Nombres y Apellidos:
NN
Edad:
47
Sexo:
Femenino
Raza:
Mestizo
Estado Civil:
Divorciada
Tipo sanguíneo:
O Rh+
Ocupación:
Labores domesticasInstrucción:
Primaria
Nacionalidad:
Ecuatoriana
Lugar y fecha de nacimiento:
Ambato, 18 de Mayo de 1967
Cédula:
-
Residencias ocasionales:
Ninguna
Residencia actual:
Ambato
Dirección :
Olmedo yMontufar
Religión:
Católica
Lateralidad:
Diestra








1.2 Motivo de consulta
“Dolor lumbar”

1.3 Enfermedad actual
Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 días de evolucióncaracterizado por dolor tipo lancinante, localizado en región lumbar de gran intensidad que se exacerba con los movimientos teniendo como causa aparente caída de su propia altura, que se irradia a miembroinferior derecho, como síntoma acompañantes presenta parestesia en miembro inferior derecho y dolor en hombro derecho a causa de la caída. Niega haber consumido algún medicamento para clamar eldolor. El dolor tras la caída aparece gradualmente hasta volverse muy intenso. Actualmente la paciente esta álgica.

1.4 Revisión actual de aparatos y sistemas
General: Refiere Dolor en el brazoderecho de intensidad moderada hace 2 días.
Aparato Respiratorio: Sin patología aparente
Aparato circulatorio: Sin patología aparente
Aparato digestivo: Sin patología aparente
Aparato urinario: Sinpatología aparente
Aparato genital: Sin patología aparente
Sistema endocrino: Sin patología aparente
Sistema nervioso: Refiere pérdida del sueño a causa del dolor hace 2 días.
Locomotor: Sinpatología aparente
Órgano de los sentidos: Refiere obstrución bilateral de las fosas nasales y rinorrea. Hace dos días.


1.5 Historia Pasada Patológica
1.5.1 Antecedentes patológicos personalesInfancia: Varicela a la edad de 7 años
Adulto: Gastritis diagnosticada hace 8 años
Hernia discal diagnosticada hace 2 años
Rinitis Alérgica diagnosticada hace 6 meses...