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Historia clínica

Ficha de identificación
Nombre: llamas cantanabra Daría
Edad: 81 años
Género: femenino
Lugar de origen: Sayulita Acaponeta, Nayarit
Lugar de residencia: sayulita, Acaponeta, Nayarit
Religión: católica
Estado civil: viuda
Escolaridad: 1º de primara
Ocupación: ama de casa
Grupo sanguíneo: desconoce

Antecedentes heredofamiliares:
Refiere padre finadoquien tenía cáncer de próstata, madre fianda desconoce fecha y motivo. Resto de la familia aparente mente sanos
Antecedentes personales no patológicos:
Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios básicos como son agua, luz, drenaje, cuenta con dos recamaras y dos baños, limpia, bien ventilados, construida de material perdurable, niega hacinamiento. Fauna domestica y fauna nocivanegada. Refiere tres comidas al dia. Una de ellas con alimentos de origen animal y generalmente predomina el pescado, aunque refiere consumir de todos los grupo sde los alimentos: abundantes verduras y y regularmente una fruta cada dos días, la ingesta de agua es de aproximadamente 1litro al dia. Higuiene personal cada tercer dia, con cambio de ropa diario, lavado de dientes 1 vez al dia. Refieresedentarismo, tiene poca actividad física. Reiere que duerme aproximadamente 6 horas por la noche
Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca: 18 años, de ciclos regulares 30x3; inicio de vida sexual activa: 20 años; parejas sexuales: 1. Gesta: 7, partos: 6, cesáreas: 1, abortos: 0. Menopausia a los 45 años; método de planificación familia negado. Prueba de Papanicolaou hace 15 años y estudio mamográficohace 7 meses, ambos con resultados dentro de la normalidad.
Antecedentes personales patológicos
Refiere hipertensión arterial sistémica de 30años de evolución en tratamiento con losartan 50 mg cada 12 horas, nifedipino 30mg cada 12 horas, enfermedad renal crónica no recuerda tratamiento en específico, tiene antecedentes de bloqueo aurículo-ventricular completo tratada con colocación demarcapasos definitivo colocado el 22 de septiembre de 2014, sin complicaciones aparentes.
Cirugías: en ojo izquierdo, hace tres años no especifica porque.
Hospitalizaciones: ultima del 14 al 23 de este mes por colocación de marcapasos.
Transfusiones: negadas.
Alergias: negadas.
Fracturas y traumatismos negados.
Toxicomanías: negadas.
Alcoholismo: negado.
Tabaquismo: negado.
Tatuajes: negadosPadecimiento actual
Paciente femenino de 81 años de edad la cual inicia 15 dias previos a su ingreso con disnea de medianos esfuerzos a cual progresa hasta llegar a una disnea en reposo, acompañada de edema en ambos miembros pélvicos y además presenta oliguria, por lo que acude a recibir atención medica al servicio de urgencias de esta unidad, en donde se encuentra bloqueo auriculo-ventricular,por lo que se envía a centro medico de occidente, ingresa el 14 de septiembre del presente año a centro medico de occidente por cuadro de bloqueo auriculo-ventricular, colocándose marcapasos definitivo el dia 22, sin complicaciones, refiriendo en nota de contra referencia adecuada funcionalidad del mismo y es enviada a esta unidad para continuar tratamiento antibioticoterapia.
Interrogatorio poraparatos y sistemas.
Órganos de los sentidos: niega rinorrea, niega alteraciones en la percepción del gusto, niega epistaxis, anosmia, hiposma, otorrea, tinitus, hipoacusia.
Respiratorio. Feriere disnea en reposo, niega espectoracion, niega tos, niega hemoptisis, niega sibilancias, pleuresía.
Gastrointestinal. Niega dolor, estreñimiento, pujo y meteorismo, disfagia, odinofagia, aerofagia,pirosis, anorexia, nauseas, vomito, dispepsia, hiperemesis, diarrea, melenas, tenesmo rectal, ictericia, coluria y acolia, disgeusia, prurito anal e hipo.
Cardiovascular. Niega palpitaciones, refiere edema en miembros pélvicos, niega cianosis, ortopnea, lipotimias.
Genitourinario. Refiere micciones de hasta 3 ocasiones al dia, en esacasa cantidad de color fuerte, concentradas poco fétidas, refiere...