Historia clinica completa sobre sinusitis crónica agudizada

HISTORIA CLINICA
Nombre:
Jorge García

Edad:
48 años
Sexo:
masculino

C.I.
4 988 501

FN:
4/5/65

Raza:
Blanca

Estado civil:
Casado

Nacionalidad:
Venezolana

Ocupación:
Chofer de Transportes de materiales químicos

Lugar de Origen:
Caracas

Dirección:
Huete, Cagua- edo. Aragua

Escolaridad:
Bachiller

Persona responsable:
María de García (esposa)Teléfono del responsable: 0414-4458899
Fecha de ingreso:
11/06/20013
Fecha de egreso:

Servicio:
Hospitalización
Habitación: 3
Cama N° 2

Motivo de consulta: Dolor de cabeza y fiebre.
HEA: Paciente Jorge García; de 48 años de edad, masculino, de raza blanca de procedencia urbana, con antecedente de ser fumador desde hace +/- 27 años, padece de rinitis alérgica a repetición, la cualtrata con Loratadina de 10mg una tableta cada 12 horas. Acude a nuestro centro de salud presentando dolor de cabeza que apareció hace aproximadamente cinco (5) días, es más intenso en la parte frontal cara al acostarse, al realizar movimientos brusco y al agacharse. Se irradia hacia los ojos con una ligera presión. A su vez se irradia también hacia a los oídos con tinutis. Estos síntomas seatenúan con la toma de Acetaminofén de 500mg una tableta cada 6 horas, alivia momentáneamente para reaparecer a las 2 horas; se acompaña de congestión nasal, fiebre de 38ºc con dos (2) días de evolución; el edema palpebral apareció hace 3 días; por lo cual se decide su ingreso para estudio y tratamiento.
Antecedentes Patológicos Familiares: madre con antecedentes de alergias respiratorias. Padre:Desconocido. Hermanos (2): Uno masculino sano; y otro masculino padece de Diabetes Mellitus tipo 2
Antecedentes Patológicos Personales: No refiere. Transfusiones, operaciones, traumatismos no refiere.
HÁBITOS PERSONALES
Tabaquismo: Fumador desde hace 27 años., dos (2) caja de cigarrillos al día.
Alcoholismo: No refiere.
Café: Una taza 3 veces al día.
Alimentación: Desbalanceada (obeso).Actividad física: Sedentario.
Inmunizaciones: Actualizadas.
Alergias: Hipersensibilidad al polvo, olores fuertes, pelo de animales.
DATOS SOCIOECONÓMICOS
Vivienda: Consta de 3 habitaciones, piso de cemento, techo de asbesto, paredes de concreto, patio de tierra, 2 baños, 3 habitaciones, agua y desagüe por tuberías, servicio de recolección de desechos sólidos 2 veces por semana. En la misma habitan 4personas.
INTERROGATORIO POR SISTEMA
Aparato respiratorio: Cogestión y dolor nasal, tos seca.
Aparato cardiovascular: No refiere.
Aparato digestivo: No refiere.
Aparato genitourinario: No refiere.
Sistema endocrino: Obesidad.
Sistema Hemolinfopoyético: No refiere.
SOMA: No refiere.
Sistema nervioso: Cefalea.
Sistema sensorial: Dolor ocular, otalgia, tínutis, secreción nasal.
Otrosdatos: Fiebre, astenia.
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales
FC: 79x´. TA: 130/90 mmHg TAM: 103 mmHg FR: 21x´. Temperatura: 38 ºc
Mediciones
Peso: 98 kg Talla: 1,68 cm IMC: 34,72% (obeso)

EXAMEN FÍSICO GENERAL
Facies: Dolorosa
Piel y Mucosas: Húmedas y normocoloreadas. Piel acorde con su raza y edad, sin lesiones.
Marcha: No patológica, suave, acompañado de balanceo simétrico de los brazos.Biotipo: normolíneo.
Faneras: Cabello; Con buena implantación, grueso, corto, castaño, con entradas en límites de la frente que se profundizan en la región temporal. Barba y bigote rasurado. Uñas; con pigmentación rosada, frágiles, con buen llene capilar.
TCS: No infiltrado.
Panículo adiposo: Aumentado.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA:
Cráneo: Simétrico, no patológico, constituido según su razaedad y sexo.
Cara: Inspección (simetría de los ojos y estructuras asociadas, con buena implantación de cejas y pestañas. Presencia de edema palpebral, lagrimeo y enrojecimiento de la esclerótica).Palpación: Dolor frontal y maxilar. Nariz: Presencia de obstrucción con aleteo nasal, secreción purulenta, no se observa desvío de tabique. Se realiza rinoscopia anterior y posterior para descartar...