HISTORIA CLINICA CONSUELO HDZ VILLA

UNIVERSIDAD DEL NORESTE
ESCUELA DE MEDICINA“DR. JÓSE SIERRA FLORES”


ALUMNAS:
Beatriz Eugenia Rocha Gómez
Wendy Dafne Gone Galicia
Lorena Escarleth Ortiz Gónzalez

Dr. Joaquín Andrés Eraña Díaz

HISTORIA CLINICA NEUMOLOGIA

6° “B”













30/1/2015

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE DEL PACIENTE: Consuelo Hernández Villa
Edad:.76 . Sexo:....femenino... Ocupación:......ama de casa .Fecha de Nacimiento:..19/03/1939 Número de Historia Clínica:......1
Estado Civil: viuda DNI Nacionalidad:. Mexicana
Residencia Actual: Aldama, Tamaulipas Residencia Anterior: Aldama, Tamaulipas
Grado de Instrucción: Primaria .Religión: Católica
Fecha de Internación: 22/09/2015

MOTIVO DE CONSULTA: Presencia deFiebre y Disnea que no mejora pese a tratamiento

PADECIMIENTO ACTUAL:
Se trata de una paciente femenina de 76 años de edad, con antecedentes de bronquitis crónica como consecuencia del uso prolongado de leña para preparar sus alimentos. Refiere hace seis meses ser diagnosticada con EPOC y tener episodios de fiebre de 40°C así como tos de tipo crónica acompañada de expectoracionesblanquecino-verdosas, crepitantes en la base del pulmón derecho, además de Rx. de tórax con infiltrado inflamatorio a ese nivel. Recibió tratamiento con cefalexina de manera ambulatoria, mejorando la sintomatología clínica y con control radiológico negativo.
Es internada en una clínica del seguro popular en el municipio de Aldama, Tamaulipas el día 18 de Septiembre del año en curso, por presentar nuevamentefiebre de 38°C, cefalea, tos, y disnea ligera, se le canaliza con metamizol y antibióticos, y es dada de alta al día siguiente.
En esta tercera ocasión acude al Servicio de medicina interna por presentar fiebre de 38 a 39°C, cefalea, disnea de alta intensidad que no mejora con el reposo, astenia, tos sin expectoración, equimosis y hematomas diseminados en todo su cuerpo.

SINTOMAS PRINCIPALES
Fiebrede 38-39 °C
Tos
Disnea
Pérdida de peso
Disminución del apetito
Escalofríos

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
La paciente no refiere ninguna patología de importancia, ambos padres murieron hace más de 20 años por causas naturales, tiene dos hermanos vivos, los cuales no presentan ninguna enfermedad relevante. Así como menciona tener cinco aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS
La paciente refiere haber padecido sarampión a la edad de 10 años, presentar cálculos biliares desde hace 5 años y no recibir tratamiento para este, así como también presentar un cuadro de apendicitis no tratada.
Es operada hace 30 años a causa de una hernia abdominal y hace 27 se le realizó una histerectomía tras su ultimo parto.
Refiere también la presencia de un soplo cardiaco el cual fuediagnosticado desde hace 7 años.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en casa propia construida de techo y paredes de concreto, la cual cuenta con cuatro habitaciones en las que habitan dos personas sin hacinamiento ni promiscuidad, cuenta con agua, luz y drenaje, cocina con gas, zoonosis negativa, refiere baño diario, aseo dental 3 veces por día, alimentación suficiente en cuanto a calidady cantidad, Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías, inmunizaciones completas no presenta cartilla de vacunación, combe negativo.
Menciona haber cocinado con leña por más de 60 años.
Niega antecedentes alergicos

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Menarca: a los 15 años Ritmo menstrual: regular
Magnitud del sangrado (toallas/dia): 3
Fecha de ultima regla : hace 27 años
Ultimo parto :hace 27 años
Menopausia: a los 49 años
Gestaciones: 9
Partos 5
Cesáreas: 0
Abortos espontáneos: 4
Cirugías ginecológicas: histerectomía.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
Presenta miopía en ojo derecho y astigmatismo en ambos ojos, uso de lentes especiales, presencia de epifora , escotomas en ojo izquierdo, refiere hipoacusia en ambos oídos asociada con la edad y...