Historia Clinica De Coledocolitiasis

HISTORIA CLINICA

Elaborado por: Leonel Antonio Martínez osuna 318465

Tipo de interrogatorio directo.

Ficha de identificación.
Nombre del paciente: OMR
Edad: 73 años.
Sexo: Femenino.
Fecha de nacimiento: 04 de Septiembre de 1937.
Nacionalidad: Mexicana.
Lugar de origen: Ensenada, Baja California.
Lugar de residencia: Ensenada, Baja California, desde hace 62 años.
Religión:Católica
Tipo Sanguíneo: O +
Escolaridad: Lic. En comercio.
Ocupación: Ama de casa, nunca trabajo.
Estado civil: Casada.

Antecedentes heredofamiliares.
Padre con HTA, finado se desconoce fecha y causa de la muerte.
Madre con DM2, HTA, finada a los 72 años por complicaciones de pie diabético.
Abuelos maternos y paternos se desconoce enfermedades que tenían, fecha y causa de la muerte.
Hermanaviva con DM2 leucemia de 5 años de evolución, se desconoce tratamiento.

ANTECEDESNTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Habita casa propia construida con materiales durables a base de cemento, madera y bloque, en zona urbana, cuenta con todos los servicios de urbanización como luz, agua, drenaje, pavimentación. Cuenta con 6 habitaciones. Habitan 4 personas, la cual comparte con la pareja.
Zoonosispositiva 8 perros.
Alimentación tres veces al día con regular patrón de horario con ingesta de carnes rojas 1/7, carnes blancas 4/7, verduras 7/7, leguminosas 2/7, frutas7/7, lácteos 7/7. Nula ingesta de café, ingesta de agua diaria de 1 lt., baños se lleva a cabo diario con cambio de ropa diario; higiene dental 2 veces por día.
Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas.Antecedentes gineco-obstetras.
-Enfermedades exantemáticas de la infancia desconocidas.
-HTA de 15 años de evolución con tratamiento con Metoprolol ½ tableta cada 12 hrs, Losartan 1 tableta cada 24 horas.
-DM1 de 10 años de ecolucion con tratamiento a base de insulina NPH 25 UI.
-Niega otros cronicodegenerativos como artritis reumatoide, LES, Asma, EPOC, bronquitis negadas.
-Quirúrgicos:Colecistectomía hace 20 años, Histerectomia hace 22 años, colocación de 2 stents en colédoco hace 2 años.
-Traumáticos interrogados y negados.
-Hospitalizaciones previas hace 15 años por presentar EVC con duración de afasia por 6 meses, el cual no se confirma en expediente.
También refiere hace 5 años ser hospitalizada por haber presentado pancreatitis aguda edematosa.
-Enfermedades: Desde hace 2 añosportadora de coledocolitiasis y se le realizó CPRE y coloco 2 endoprótesis.
-Alergias a Sulfas.
Inmunizaciones las refier completas.
-COMBE negativo.

Antecedentes personales patológicos.
IVSA: 22 años.
Método anticonceptivo: ninguno
Número de parejas sexuales: 1
Menarca a los 15 años, con flujo moderado, sin presencia de coágulos, regular, con dismenorrea.
Puberca a los 15 añosaproximadamente.
FUM: 51 años
Gestas:1 Partos:1 Cesareas:0 Abortos:0 PAP: no recuerda, hace mas de 10 años
Mamografía: no recuerda, hace mas de 10 años.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

▪ Sistema respiratorio: niega tos, asma, disnea en reposo, disnea paroxística nocturna, apnea, ortopnea, dolor torácico, hemoptisis, epistaxis, cianosis, sibilancia, estertores, hemoptisis.
▪ Sistemacardiovascular: Niega disnea, disnea de pocos esfuerzos, disnea en reposo, disnea paroxística nocturna, precodalgia, palpitaciones, taquicardia, bradicardia, arritmias, soplos, cardiacos, hipotensión, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimia, venas varicosas calambres en los miembros, formación de coágulos. Se refiere hipertensa de larga evolución.
▪ Sistema genitourinario: Niega poliuria,nicturia, anuria, oliguria, disuria, coluria, tenesmo vesical, enuresis e incontinencia.
▪ Sistema digestivo: Dolor abdominal en hipocondrio derecho y epigastrio tipo cólico de intensidad 8/10 el cual tiene irradiación hacia la espalda postprandial tardío, el cual ha ido en aumento a la evolución del cuadro. Nauseas, vomito en 2 ocasiones de contenido alimentario, niega hematemesis, melena,...