historia clinica de desnutricion

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HISTORIA CLINICA PACIENTE CON MAL NUTRICION


DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Andrea Muñoz Torres
Estado civil: Soltera
Edad: 23 años
Ocupación: obreroReligión: Católica
Lugar de origen: Ingreso: 1de Octubre 2012
Interrogatorio: Directo

MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre,
Cefalea,
Emesis,
Pérdida de estado de alerta.

EVOLUCION
Refiere la pacientecefalea desde hace 3 semanas de predominio occipital opresivo, hace 2 semanas comenzó con fiebre no cuantificada y hace 2 días con vomito no en arcada, visión borrosa, rigidez del cuello, alteracióndel estado de alerta hacia la somnolencia y agitación, por lo que fue ingresada ha este hospital.

ANTECEDENTES
Madre con hipertensión, 10 años de evolución.
Hermana, problemas tiroideos.
Suvivienda cuenta con todos los servicios básicos, no cuenta con todas su esquema de vacunacion, no transfundida, no alergias, desconoce su tipo sanguíneo, mascotas: 3 perros, 2 gatos, No toxicómanas, nodiabetes, hipertensa diagnosticada hace 4 meses, recetada 10mg de propanolol, no fracturas, no cirugías, presenta hipertiroidismo, diagnosticada hace 4 meses.
M=12 años ciclos regulares, 28x 3, IVSAnegada.



CABEZA
Refiere cefalea desde que inicio su actividad escolar, comenzando en zona occipital hacia frontal, sin irradiaciones. Sin antecedentes de fractura ni otra lesión.

OJOSUtiliza anteojos diagnosticada miopía al inicio actividad escolar, añadiendo ojos rojos, llorosos, sin secreciones.

OIDOS
No presenta malformaciones, dolor en pabellones, hipoacusia izquierda, norecuerda sus antecedentes, vértigo, ni infecciones.

NARIZ
Sin problemas sinusales.

CUELLO
Presente rigidez de nuca, dolor punzante fijo.

RESPIRATORIO
Disnea de medianos esfuerzos días previos asu ingreso, refiere tos, con expectoración verdosa, no recuerda su inicio, dolor retroesternal solo por 15 minutos sin volver aparecer.

MAMAS
No presenta dolor, masas y sin secreciones, no se...