Historia clinica ejemplo

HISTORIA CLINICA
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha Actual: 10- Abril- 2010
Nombre del niño: Paola Danae Romero Torres Edad: 4 años
Lugar y Fecha de Nacimiento: 15 de Febrero del 2006 en el Estado de México, Villa de las Flores
Sexo: Femenino
Dirección del Hogar: Fuente de Chapultepec No. 17 Fuentes del Valle Tultitlan Telefono: 58675221Fuente de Envio: ___________________________________________ Grado Escolar: 2do. Grado de preescolar
Persona que responde la entrevista: Tia:Pilar Torres Dagio

II. DATOS GENERALES DE LOS PADRES

Nombre de la madre biologica: Claudia Susana Torres Dagio Edad: 29 años Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Ventas Horario: 7:00 am. a 8:00 pm Tel.Oficina:59764321
Domicilio: Margaritas No. 524 Villa de las Flores Coacalco Tel. Hogar: 26471398
Nombre del padre biologico: Juan Romero Castro Edad: 39 años Escolaridad: Preparatoria
Ocupación: Chofer Horario: Desconocido Tel. Oficina:____________
Domicilio: Desconocido Tel. Hogar:____________
Estado Civil de los padres: Separados ¿Es su primer matrimonio? SíSi los padres están separados o divorciados, ¿Qué edad tenia el niño cuando ocurrió la separación? 1 año
Religión: Católica Derechohabiente: IMSS
OBSERVACION: Sus padres biologicos no viven con Danae puesto que sus tutores que como parentesco son sus tios se hacen cargo de ella en todos los sentidos .
Nombre de la madre tutora: Pilar Torres Dagio Edad: 39 añosEscolaridad: Licenciatura
Ocupación: Docente Horario: 8:00 am a 2:00 pm Tel. Oficina:58671969
Domicilio: Fuente de Chapultepec No. 17 Fuentes del Valle Tultitlan Tel. Hogar: 58675221
Nombre del padre tutor: Ulises Ramos Caro Edad: 46 años Escolaridad: Licenciatura
Ocupación:Jubilado Horario: Tel. Oficina:____________
Domicilio:Fuente de Chapultepec No. 17 Fuentesdel Valle Tultitlan Tel. Hogar: 58675221
Estado Civil de los padres: Casados ¿Es su primer matrimonio? Sí
Si los padres están separados o divorciados, ¿Qué edad tenia el niño cuando ocurrió la separación?
Religión: Cristiana Derechohabiente: IMSS

III. PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL NIÑO EN SU CASA, INCLUYENDO HERMANOS

NOMBRE COMPLETOPARENTESCO EDAD
Ulises Ramos Caro Papa (tutor) 46 años
Pilar Torres Dagio Mama (tutora 39 años
Melissa Natalia Ramos Torres Prima 22 años
Karen Alejandra Ramos Torres Prima 20 años

Sí algún hermano (a) vive fuera de casa, liste su nombre y edad: Daniel Romero Torres 7 años

V. HISTORIA DEL DESARROLLO

Embarazo deseado o nodeseado: Deseado
Actitud de los padres:Su madre a pesar de que no fue planeado fue deseado
aunque su mama dio noticia de este embarazo cuando cumplia ella los 7 meses
ella lo tomo de manera buena aunque preocupada pues ya tenia otro niño y su situacion economica, moral y emocional no pasaban por un buen momento
Complicaciones durante el embarazo: ningunaDurante el embarazo ¿La madre Recibió algún tipo de medicamento? No

Durante el embarazo ¿La madre fumó? Sí ___ No x
De responder sí ¿Cuántos cigarrillos al día? _____________________
Durante el embarazo ¿La madre tomó bebidas alcohólicas? Sí ___ No x
De responder sí ¿Qué bebía? ________________ Aprox. El consumoal día:______
Durante el embarazo ¿La madre utilizó drogas? Sí ___ No x
De responder sí ¿Dé que tipo?_________________________
Embarazo a termino o prematuro: A termino
Complicaciones durante el parto: Ninguna
Parto Normal: Anestecia Total:_______ Anestecia parcial: ________
Parto Inducido: Fórceps: _____________...