historia clinica ejemplo

EXPEDIENTE CLINICO
Es un conjunto de la información y datos personales únicos de un paciente que se emplea dentro de cualquier tipo de establecimiento para la atención médica, que podría serpública, social o privada, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, etc; en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso,constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.
Las personas encargadas de prestar los servicios médicos, es decir el personal de la salud decualquier establecimiento (público, social o privado) tienen la obligación de integrar y conservar el expediente clínico. De la misma forma los establecimientos son responsables de que esta obligación seacumplida por su personal.
El expediente clínico se integra de toda la información que se va generando desde el primer día de una atención médica hasta el último de consulta de una persona en ciertainstitución.
Está formado por los siguientes apartados:
1. Historia Clínica y Notas Medicas
2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto
3. Resultados de estudio de gabineterealizados en el Instituto
4. Hojas de Trabajo Social
5. Otros Documentos:
• Hoja de datos de egreso
• Hoja de enfermería
• Hoja de indicaciones médicasNORMAS OFICIALES
• NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

• NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Del expediente electrónico.

•NORMA Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Del expediente de urgencias.


NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
- Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos,éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
- Campo...