HISTORIA CLINICA GINECOLÓGICA



FECHA: 15/NOVIEMBRE/2013

DATOS PERSONALES
NOMBRE: REYNOSO CARBAJAL ENEIDA EDAD: 17 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 5 DE MAYO DE 1996 NACIONALIDAD: MEXICANA
ESCOLARIDAD: LICENCIATURA CONCLUIDA ESTADO CIVIL: CASADA RELIGIÓN: CATOLICA
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
DOMICILIO: AND. 5 DE FEBRERO #49 COL. DR. CATALAN, CHILPANCINGO DE LOS BRAVO,GUERRERO, MÉXICO.
DATOS GINECOOBSTETRICOS 
FÓRMULA GINECO-OBSTÉTRICA: G:0 P:0 A:0 C:0
FECHA DE ÚLTIMO PARTO: ------
FECHA DE ÚLTIMA REGLA: 20 DE SEPTIEMBRE 2013
AMENORREA: 12 SEMANAS
MOTIVO DE CONSULTA 
La paciente llega por presentar menstruaciones en periodos demasiado prolongados, niega haber iniciado su vida sexual, y refiere que su padecimiento inició desde hace aproximadamente 1 año,refiere que está observando un incremento en el crecimiento de bello en cara y pecho, por lo que acude a esta unidad hospitalaria para el manejo adecuado de su padecimiento.
PADECIMIENTO ACTUAL 
Paciente femenino de 17 años de edad integra en sus 3 esferas con oligomenorrea, irsutismo y crecimiento de clítoris anormal, signos sugestivos a una virilizacion en curso, se procede a realizar estudios degabinete para su posterior evaluación y descarte de patologías genéticas y/o tumoraciones.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelos maternos: Abuela con DM2 de 11 años de diagnostico, controlada, Abuelo aparentemente sano.
Abuelos paternos: Finados hace 17 años en accidente automovilístico
Madre aparentemente sana, Padre con HTA de 4 años de diagnostico, controlado, tratado con captopril.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita casa propia, de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios agua, gas, drenaje, electricidad, cuenta con 3 habitaciones más cocina y baño, habita con 1 persona más, hacinamiento negativo, tiene mascotas y flores dentro de su casa, baño diario con cambio de ropa, cepillado de dientes 2 veces al dia.
Realiza 3 comidas al día, pollo 2/7, res 3/7,pescado 2/7, frutas 3/7, verduras 3/7, lácteos 1/7, toma 2 litros de agua al día.
Cuenta con todas sus vacunas propias de su edad, ejercicio físico positivo, refiere caminar 1km diario.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Tabaquismo positivo a razón de 6 cigarrillos diarios. Alcoholismo negativo. Toxicomanías negativas Fracturas,Cirugías, trasfusiones, hospitalizaciones, intoxicacionesnegadas. Alérgicos negados.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Paciente con inicio de menarca a los 13 años de edad, refiere haber tenido ciclos irregulares de 5 x 90 días; No ha iniciado su vida sexual.
Gestas: 0, partos:0, cesáreas:0, abortos: 0
1.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos de los sentidos
Ojos
Utiliza lentes. Niega xeroftalmía, diplopía, miodesopsias, fotosensibilidad,queratocono, prurito ocular, hemeralopía, fosfenos, conjuntivitis, astigmatismo, dolor, exoftalmos, amaurosis, escotomas, disminución de los campos visuales, miopía, cataratas, glaucoma, nictalopía.

Oídos

Refiere agudeza auditiva. Niega otalgia, otorragia, otorrea, hipoacusia, acúfenos, tinitus, eritema, vértigo y mareos.

Nariz

Refiere buen sentido olfatorio. Niega tener congestiónnasal, rinitis, prurito nasal. No ha tenido epistaxis, obstrucción, cacosmia ni resequedad
Garganta:
Niega prurito faríngeo, disfonía ni afonía
Gusto:
Percibe todos los sabores, piezas dentarias completas. Niega caries, úlceras, parageusia, cacogeusia, hipogeusia, aftas, gingivorrea, glosodinia, xerostomía.



Digestivo
Presenta extreñimiento, su hábito intestinal es de 1 evacuación cadatercer dia, color café, en escíbalos con pujo y tenesmo, sin automedicación ni tratamiento. Niega disfagia, odinofagia, aerofagia, agruras, pirosis, reflujo gastroesofágico, distención abdominal, meteorismo, borborismos, sensación de globo, eructos, vómito, náuseas, indigestión, flatulencias, dolor, sialorrea, ptialismo, glositis, gingivorragia, anorexia, incontinencia fecal, rectorragia, melena...