Historia Clinica Ginecologica, ehemplo

UNIVERSIDAD JUAREZ DEL
ESTADO DE DURANGO
FACULTAD DE MEDICINA
GÓMEZ PALACIO, DURANGO


HISTORIA CLINICA

Fecha de realización: 9 de febrero del 2015.
Tipo de interrogatorio: Directo.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

NOMBRE

María Araceli Ortiz

EDAD

46 a.

SEXO

F.

RAZA

Mestizo.

NACIONALIDAD

Mexicana.
EDO. CIVIL

Casada.

OCUPACIÓN

Ama de casa.

LUGAR DE ORIGEN

Aguascalientes.
LUGARDE RESIDENCIA

Tlahualilo, Durango.
PISO
(SERVICIO)

Cirugía

CAMA

130.
FECHA
DE INGRESO

07 de febrero.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Carga genética positiva para hipertensión arterial y diabetes mellitus.
3 hijos, viven en aparente buen estado de salud.
Cónyuge vive en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Hábitos alimenticios: Sus alimentos sonbuenos en calidad y cantidad. En un día normal come 3 veces al día, sus alimentos son preparados en casa.
Vivienda: Habita en una zona rural, cuenta con todos los servicios públicos a excepción de drenaje, uso de letrina a 2 metros de la casa habitacional. Hacinamiento positivo, promiscuidad positiva.
Hábitos higiénicos: Baño 1 vez al día. Lavado de manos ocasional. Defecación: 1 vez al día.Niega toxicomanías.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Padeció enfermedades de la infancia. Padece de miomatosis uterina diagnosticada hace 1 año. Ha sido hospitalizada anteriormente en 5 ocasiones, por 3 partos naturales hace 17, 22 y 24 años, 1 cesárea hace 21 años y 1 legrado hace 1 año. No ha recibido ni donado sangre. Esquema de vacunación completo. Alergia medicamentosa a diclofenaco.Refiere consumo de clormadinona y mestranol desde hace 1 año.


ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.

Menarca: 13 años. Desarrollo Sexual: 12 años. Ritmo Menstrual (f/d/c): 28 días/5 días/100 ml.
FUM: 11 de enero. Inicio de vida sexual: 20 años, con solo 1 pareja sexual. FUP: 17 años.
Menp: - Clim: 46 años. Gesta: 4. Partos: 3, eutócicos. Abortos: 0. Cesáreas: 1, por óbito fetal a término (37SDG), se desconoce la causa. Método Anticonceptivo: Método del ritmo.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia su padecimiento actual desde hace 1 mes con dolor tipo cólico en hipogastrio y fosa iliaca derecha con una puntuación de 4 en la escala del 1 al 10, con irradiación hacia espalda baja, que cede a analgésicos y se exacerba a la palpación, durante la menstruación y la noche. Presentó fiebre nocuantificada en 2 ocasiones. Hace 15 días acude al servicio de urgencias por exacerbación del cuadro con dolor 10/10 en fosa iliaca derecha con irradiación a todo abdomen, donde le realizan ultrasonido obteniendo una imagen compatible con hernia inguinal derecha, por lo que es programada para cirugía. El 8 de febrero es intervenida quirúrgicamente con hallazgo intraoperatorio de EIP + absceso tubáricoderecho, por lo que se le practica salpingectomía der. + apendicectomía y drenaje de cavidad. Actualmente reporta dolor en el sitio de la herida quirúrgica.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
APARATO DIGESTIVO (Halitosis, boca seca, masticación, disfagia, odinofagia, pirosis, náuseas, hematemesis, vómito, dolor abdominal, meteorismo, flatulencias, constipación, diarrea,rectorragia, melenas, pujo, tenesmo, ictericia, coluria, acolia y hemorragias).

Presentó boca seca y dolor abdominal tipo cólico.
APARATO CARDIOVASCULAR
(Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas, acúfenos, fosfenos, sincope, lipotimia, cefalea).

Sin sintomatología presente.
APARATO RESPIRATORIO
(Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis.Cianosis, vómica, alteraciones de la voz, apnea, etc.).

Sin sintomatología presente.
APARATO URINARIO (Alteraciones de la micción, dolor lumbar, edema, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia).

Sin sintomatología presente.
APARATO GENITAL (Criptorquidia, fimosis, función sexual, sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito valvular).

Sangrado menstrual...