historia clinica ginecologica

. Historia Clínica Ginecológica


En el servicio de ginecología se llevan 3 tipos de historias, anteriormente eran 4. Las cuales debemos aprender a hacerlas. Una de las historias, es la misma que vieron en semiología y lo que vamos a ver es como se hacen las otras 2 historias.
A manera de recordatorio:
Historia clínica:
Es un documento legal, que es escrito estrictamente por el médico,donde se refieren todos los datos patológicos del paciente, desde los primeros años de vida hasta el momento de su padecimiento actual. Escrito en forma narrativa, coherente, sencilla, clara, diáfana, que está basada en hechos ciertos, utilizando un lenguaje medico apropiado, expuesto en forma clara para que pueda entenderse. Recuerden que este documento que es legal va a las manos de una persona quees el médico, va a un abogado, ese abogado de repente es juez, y si no escribimos bien nos estamos echando la culpa de lo que allí va a suceder y bien es sabido que todos nosotros en algún momento somos susceptibles de entrar en un conflicto legal por alguna situación con un paciente y lo primero que es tomado en cuenta es la historia clínica y la manera de cómo ésta es llevada.
“Los médicos nosdebemos a la escritura, razón por la cual debemos tener buena letra y buena ortografía. La historia es nuestro papel de trabajo.”
Una buena historia clínica funda en el análisis y razonamiento que conduce finalmente al diagnostico.
La historia clínica tiene 2 aspectos fundamentales:
El interrogatorio o anamnesis, que consiste en todos aquellos datos que obtenemos del paciente a través de laconversación, preguntándole al paciente.
El examen físico, donde utilizamos las técnicas básicas: inspección, palpación, percusión y auscultación. Tocamos al paciente, lo colocamos en una camilla, lo palpamos, auscultamos, lo examinamos.
En el interrogatorio necesitamos estar cómodos, generándole confianza al paciente, para que pueda hablar claramente y en el examen físico debemos ganarnos laconfianza del paciente sobretodo en el área de ginecología ya que después de la inspección, y estudio del paciente lo primero que le hacemos es un tacto vaginal.

El interrogatorio comprende:
La ficha patronímica, que comprende todos los datos que identifican al paciente. Colocar el nombre y apellido completos.
Motivo de consulta, se trata de identificar cuál o cuáles son los síntomas queobligaron al paciente a acudir al médico. El paciente no te va a decir que tiene un edema de papila ocular, el te dice “tengo un dolor en el ojo”, entonces en el motivo de consulta se van a colocar los síntomas, lo que refiere el paciente, “dolor de barriga” “dolor de cabeza” “fiebre”, si se tomo la temperatura, “vengo porque tengo la temperatura en tanto...” si se tomo la tensión “vengo porque tengola tensión en tanto...”.
Enfermedad actual: relato escrito, en estricto orden como aparecieron los síntomas, desde que empezaron hasta que consulta.
La historia clínica que se lleva en el hospital (buscar historias en fotocopiadora), donde se recolectan los datos que corresponden al paciente que es la ficha patronímica y donde anotamos lo que es el motivo de consulta. Es una historia bastantediferente a la que ustedes ya conocen pero se ha diseñado este tipo de historias de manera de que podamos hacer el trabajo más rápido. Es casi una historia resumida, pero se hace así porque vemos un volumen de pacientes muy grande en la sala de parto del hospital y por eso nos limitamos a trabajar en forma rápida y por eso el diseño de una historia donde tengamos que escribir lo menos posible es loideal.
La ficha patronímica
Debe estar en todas las historias. En la esquina superior derecha colocamos el servicio donde va el paciente, la sala, la cama y la fecha y hora de ingreso del paciente. Donde dice numero de entrada, orden general y todo aquello queda para historias medicas, ellos se encargan de ubicar al paciente, igual donde dice libreta del seguro social (nosotros no vemos en...