Historia Clinica medicina

HISTORIA CLINICA

SERVICIO:
CAMA:
I. ECTOSCOPIA:
Paciente varón/mujer de aproximadamente ____ años de edad, en aparente estado de (no) gravedad quién (no) presenta (como) signo(s) ectoscópico(s) destacado(s):
II. ANAMNESIS:
Tipo: Directa/Indirecta/Mixta
Calidad de la información: Buena/Regular/Mala
1. FILIACIÓN:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Ocupación:
Estado Civil:
Grado deinstrucción:
Religión:
Idioma(s):
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Tiempo en el lugar de procedencia:
Domicilio:
Persona responsable:
Fecha de ingreso:
Modo de ingreso:
Fecha de historia clínica:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad:
Episodio actual:
Forma de inicio: Brusco/Insidioso
Curso: Progresivo/Intermitente/Estacionario
Síntomas principales:

Relato cronológico:Funciones biológicas:
Apetito:
Sed:
Orina (frecuencia de día y de noche, cantidad, características):
Heces (frecuencia, características):
Sueño:
Variación de peso:

3. AMPLIACION DE ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:
General: Sensación febril, escalofríos, malestar general, astenia, hiporexia, postración.
Aparato respiratorio: Tos, hemoptisis, sibilancias, dolor pleurítico,disfonía.
Aparato cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, angina, palpitaciones, claudicación intermitente, edema, edema de declive, fenómeno de Raynaud.
Aparato digestivo: Dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas, vómitos, hematemesis, disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación, rumiación, sialorrea, xerostomía, constipación, diarrea, incontinenciafecal, melena, hematoquezia, rectorragia, ictericia, halitosis, flatulencia, intolerancia a alimentos, sensación de llenura precoz, proctalgia.
Aparato genitourinario: Poliuria, nicturia, polaquiuria, disuria, urgencia miccional, incontinencia urinaria, enuresis, retención urinaria, alteraciones del chorro urinario (potencia y calibre), hesitación, hematuria, expulsión de cálculos.
Hombre: Secreciónuretral, lesiones en el pene, dolor y aumento de volumen testicular.
Mujer: Alteraciones menstruales, leucorrea, prurito, dolor abdominal bajo.
Aparato locomotor: Artralgias, mialgias, crepitaciones articulares, rigidez articular.
Sistema nervioso: Paresias, parálisis, parestesias, disestesias, mareos, vértigos, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, disartria, cefalea.
Sistema endocrino:Bocio, temblor, diaforesis, intolerancia al frio, intolerancia al calor, cambio de voz, sequedad de piel, polifagia, polidipsia, poliuria, deformación de la silueta, aumento en el número de medida de los zapatos o guantes, cambios en la distribución pilosa.
Piel y faneras: Alteraciones del color de la piel, erupciones cutáneas, prurito, alteraciones en las faneras.
Sistema hematopoyético:Petequias, equimosis, hemorragias espontáneas, epistaxis, adenopatías.

III. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda:
Tipo de vivienda:
Tipo de piso:
Servicios básicos: Agua/luz/desagüe.
Cuenta con baño/silo (cantidad).
Número de dormitorios:
Número de personas por dormitorio:
Crianza de animales:
Alimentación:
Número de comidas:
Predominio:
Alergias:
Vestimenta (de acuerdoo no a la estación):

Hábitos nocivos (frecuencia, cantidad, desde y hasta que fecha):
Alcohol:
Tabaco:
Café:
Drogas:
Inmunizaciones:

Alergia medicamentosa:

Fármacos de uso reciente (para que los toma, quién lo indico, a que dosis):

Residencias anteriores (precisar desde y hasta que fecha):

Viajes en el último año (precisar fecha y tiempo de estadia):

Ocupaciones anteriores(precisar fecha y tiempo de duración):

Transfusiones (precisar sitio u hospital, si dono o recibió, circunstancias, si hubo reacción alérgica):

Grupo sanguíneo:


2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Pre-natales:

Natales:

Edad de lactancia y ablactancia:

Actividad sexual:
Primera relación sexual:
Relaciones heterosexuales/homosexuales/con prostitutas:
Frecuencia:
Número de parejas...